Приложение N 1. Заявление о направлении гражданина в медицинскую организацию, расположенную за пределами Красноярского края, для получения медицинских услуг

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 3 июля 2015 г. N 86-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского

края государственной услуги по направлению граждан

в медицинские организации, расположенные за

пределами Красноярского края, для получения

медицинских услуг за счет средств краевого

бюджета в рамках территориальной программы

государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам Российской Федерации

медицинской помощи в Красноярском крае

(с изменениями от 22 апреля 2013 г., 26 августа 2014 г.,

3 июля 2015 г.)

             Форма заявления о направлении гражданина 

                  в медицинскую организацию,

                  расположенную за пределами

              Красноярского края, для получения 

                      медицинских услуг 

                                Министру

                                здравоохранения Красноярского края

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                Почтовый адрес (адрес электронной почты):

                                Тел.: ___________________________________

                              Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                (Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

     в    медицинскую       организацию,    расположенную  за  пределами

Красноярского  края,  для  получения медицинских услуг.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

медицинских услуг.

     Уведомление  о  принятом решении прошу (нужное подчеркнуть): вручить

лично,  уведомив о возможности его получения по тел. ____________________

и                (или)                по        адресу        электронной

почты:___________________________________________;

направить по почте по ад