Приложение 2. Заявление о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

                                       Руководителю управления (отдела)

                                       социальной защиты населения

                                       администрации _________________

                                       __________________ района (города)

                                       от ____________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                       Телефон ______________________

   Заявление о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам,

               уволенным в связи с ликвидацией организации

     Прошу    назначить    мне    пособие    по   беременности  и  родам,

предусмотренное женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации.

     Пособие по беременности и родам прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ___ листах.

     Согласна  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством    сумма    пособия,   излишне  выплаченная  получателю

вследствие  представления  им документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на право получения пособия или на исчисление

его  размера,  возмещаются получателем, а в случае спора - взыскиваются в

судебном порядке.

ФИО заявителя             Подпись                     Дата

_________________________________________________________________________

Дата                      ФИО специалиста             Подпись специалиста

                              Принял документы

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)