Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                      Руководителю управления (отдела)

                      социальной защиты населения администрации

                      Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

                      от ________________________________________________

                                (ФИО заявителя, адрес проживания)

                      Телефон __________________________________________

                      Категория: неработающий пенсионер,

                      страдающий сахарным диабетом,

                      онкологическим заболеванием

       Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

     Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в  связи с

выездом   на   постоянное  место   жительства   за   пределы  Таймырского

Долгано-Ненецкого  муниципального  района  Красноярского  края.   Являюсь

(нужное отметить): получателем   пенсии   по   старости,   выслуге   лет,

инвалидности/нетрудоспособным гражданином, получающим социальную пенсию

     Единовременную материальную помощь прошу (нужное отметить):

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     3. Выплатить наличными  через  кассу  управления  социальной  защиты

населения администрации Таймырского Долгано-Ненецкого района.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

     Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме,  необходимом

для предоставления государственной услуги.

       ФИО заявителя              Подпись                  Дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы              Дата              Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял(а) __________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)