Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - пособие и компенсация)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                     Руководителю управления (отдела)

                                     социальной защиты населения

                                     администрации ____________________

                                     __________________ района (города)

                                     от _______________________________

                                      __________________________________

                                      (ФИО. заявителя, адрес проживания)

                                      Телефон __________________________

                               Заявление

      о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом 

            на новое место жительства и компенсации стоимости 

      проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, 

             эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным 

         (переселяемым) из зоны отселения вследствие катастрофы 

           на Чернобыльской АЭС (далее - пособие и компенсация)

Прошу назначить мне пособие на переезд и компенсацию.

Пособие и компенсацию прошу:

    1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N:

-

,

    открытый в __________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

    2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3.	справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства
4.	проездные и другие документы, подтверждающие сведения о расходах на переезд и перевозку имущества
5.	справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения
6.	документы, подтверждающие расходы по погрузке и разгрузке имущества

Итого приложения на _______________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом  для

предоставления государственной услуги.

    Ф.И.О. заявителя                  Подпись                        Дата

_________________________________________________________________________

   Принял документы                    Дата           Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Линия отрыва

                             Расписка

                      о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3.	справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства
4.	проездные и другие документы, подтверждающие сведения о расходах на переезд и перевозку имущества
5.	справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения
6.	документы, подтверждающие расходы по погрузке и разгрузке имущества

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)