Приложение. Заявление об отнесении жилого помещения к жилым помещениям, нуждающимся в текущем ремонте

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку отнесения жилых помещений, закрепленных
за детьми-сиротами и детьми, оставшимися

без попечения родителей, к жилым помещениям,

нуждающимся в текущем ремонте

                       Руководителю _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                           местного самоуправления)

                       __________________________________________________

                               (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                  Заявление 

                       об отнесении жилого помещения 

             к жилым помещениям, нуждающимся в текущем ремонте

1. Прошу отнести жилое помещение, принадлежащее гражданину _______________

_________________________________________________________________________

  (на праве собственности / на праве пользования по договору социального

                                     найма)

на основании ____________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего право собственности на жилое

помещение (номер документа, дата выдачи, кем выдан) или право пользования

по договору  социального  найма (дата и номер договора социального найма,

                           с кем заключен)

к жилым помещениям, нуждающимся в текущем ремонте.

2. Сведения о гражданине: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при изменении фамилии, имени, и (или) отчества

   соответствующие сведения указываются в заявлении с указанием прежних

                     фамилии, имени, и (или) отчества)

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательного учреждения или учреждения социального

      обслуживания населения, или воинской части по месту службы, или

учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы, дата окончания

     пребывания / возвращения из указанных учреждений (организаций),

                            окончания службы)

3. Сведения о законном представителе гражданина (при наличии): __________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

                               представителя,

_________________________________________________________________________

                  номер документа, дата выдачи, кем выдан)

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

____________________                        _____________________________

     (дата)                                      (подпись заявителя)