Приложение N 2. Заявление о предоставлении оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                       Руководителю управления (отдела)

                                       социальной защиты населения

                                       администрации ____________________

                                       __________________ района (города)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       (ФИО. заявителя, адрес проживания)

                                       Телефон __________________________

                                Заявление

       о предоставлении оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

     Прошу    предоставить    мне  оплату  дополнительного  оплачиваемого

отпуска.

     Выплачиваемые средства прошу:

         1.  Перечислить  на  мой  счет  (счет  по вкладу/счет банковской

карты)

N:

-

,

открытый в __________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3.	справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы и периода, за который предоставляется отпуск

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

Ф.И.О. заявителя                Подпись               Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы                Дата                  Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             Линия отрыва

                                 Расписка

                          о принятии документов

Заявление и документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3.	справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы и периода, за который предоставляется отпуск

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)