Приложение 1

Приложение 1

к Приказу министерства здравоохранения Красноярского края

от 17 августа 2012 г. N 56-Н

Приложение 1

к Приказу министерства здравоохранения Красноярского края

от 21 марта 2012 г. N 19-Н

                                  Форма

                   заявления о предоставлении лицензии 

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

Информация о соискателе лицензии
1	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Адрес места нахождения юридического лица
3	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Информация о соискателе лицензии
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) __________________________ Дата: __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: __________________________ __________________________ __________________________
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (орган, выдавший документ) __________________________ Дата: __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
8	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  по перечню выполняемых работ,

оказываемых услуг согласно листу А.

_________________________   ______________________   ____________________

 (наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя            юридического лица          руководителя

    юридического лица)       или представителя        юридического лица

                              юридического лица)       или представителя

                                                       юридического лица)

                                               "___" ___________ 20___ г.

МП

                                                                   Лист А

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности(1)

     (1)   Перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг  указывается

согласно  постановлению  Правительства Российской Федерации от 22.12.2011

N 1085  "О  лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений".

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1	2	3

_________________________   ______________________   ____________________

 (наименование должности    (подпись руководителя     (инициалы, фамилия

     руководителя            юридического лица          руководителя

    юридического лица)       или представителя        юридического лица

                              юридического лица)       или представителя

                                                       юридического лица)

                                               "___" ___________ 20___ г.

МП