Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной

                                    защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон______________________________

                                   Заявление

                 о предоставлении ежегодной денежной выплаты 

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату по категории:

__ участники ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,

имеющие инвалидность, не получающие ежемесячную  денежную  компенсацию  в

возмещение  вреда,  причиненного  здоровью,  в  соответствии  с   Законом

Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС";

__ участники     ликвидации    последствий    аварии   в 1957   году   на

производственном объединении "Маяк"  и  сбросов радиоактивных  отходов  в

реку Теча, имеющие  инвалидность,  не  получающие  ежемесячную   денежную

компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью, в  соответствии  с

Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной  защите

граждан, подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы   на

Чернобыльской АЭС";

__ граждане из подразделений  особого  риска,  имеющие  инвалидность,  не

получающие   ежемесячную   денежную  компенсацию  в   возмещение   вреда,

причиненного здоровью, в соответствии с Законом Российской  Федерации  от

15.05.1991   N  1244-1  "О   социальной   защите   граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Ежегодную денежную выплату прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме,  необходимом  для

предоставления государственной услуги.

Обязуюсь сообщать уполномоченному  органу  об  обстоятельствах,  влекущих

утрату права на ежемесячную денежную выплату, в течение 10 дней с момента

наступления этих обстоятельств.

Ф.И.О. заявителя                   Подпись            Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы                   Дата               Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

    Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)