Приложение 1. Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту проведения лечения, переосвидетельствования, оздоровления и обратно либо компенсации расходов на оплату такого проезда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

                                    Руководителю управления

                                    социальной защиты населения

                                    администрации Эвенкийского

                                    муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон _____________________________

                                   Заявление

     о предоставлении бесплатного проезда к месту проведения лечения,

     переосвидетельствования, оздоровления и обратно либо компенсации

                    расходов на оплату такого проезда

Прошу предоставить:

__ бесплатный проезд;

__ компенсацию.

Компенсацию прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме,  необходимом  для

предоставления государственной услуги.

Обязуюсь сообщать уполномоченному  органу  об  обстоятельствах,  влекущих

утрату права на ежемесячную денежную выплату, в течение 10 дней с момента

наступления этих обстоятельств.

Ф.И.О. заявителя                  Подпись             Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы                  Дата                Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

    Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)