Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной

                                    защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    Телефон _____________________________

                               Заявление

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

  Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

 /\

 \/несовершеннолетние дети и дети, обучающиеся по очной форме обучения в

образовательных   учреждениях  всех  типов  и  видов   независимо  от  их

организационно-правовой формы,  за исключением образовательных учреждений

дополнительного образования, но не дольше чем до достижения  ими возраста

23 лет,  умерших  участников   ликвидации   последствий   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС, аварии  в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных  отходов  в  реку  Теча,  а также  умерших

граждан   из  подразделений  особого  риска,  не  получающие  ежемесячную

денежную  компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного   здоровью,  в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации   от 15.05.1991  N 1244-1

"О   социальной  защите  граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

  /\

  \/один из родителей погибших, умерших участников ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС,  аварии в 1957 году  на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,   умерших

граждан из подразделений особого риска,  получающий  пенсию  по  старости

(женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)   или   инвалидности  и не

получающий  ежемесячную  компенсацию  в  возмещение  вреда,  причиненного

здоровью, в соответствии с Законом  Российской  Федерации   от 15.05.1991

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

  /\

  \/вдовы (вдовцы) погибших, умерших участников  ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС,  аварии в 1957 году  на производственном

объединении "Маяк" и  сбросов   радиоактивных   отходов  в  реку  Теча  и

погибших,  умерших граждан из  подразделений  особого  риска,  получающие

пенсию  по  старости  (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)  или

инвалидности,  не вступившие в повторный брак,  не получающие ежемесячную

компенсацию  в возмещение вреда, причиненного здоровью,  в соответствии с

Законом Российской Федерации  от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС".

Ежемесячную денежную выплату прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме,  необходимом  для

предоставления государственной услуги.

Обязуюсь сообщать  уполномоченному органу  об  обстоятельствах,  влекущих

утрату права на ежемесячную денежную выплату, в течение 10 дней с момента

наступления этих обстоятельств.

    Ф.И.О. заявителя                Подпись                   Дата

_________________________________________________________________________

                             Принял документы

                                         Дата         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

    Заявление и документы:

   принял (а) ___________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)