Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячного пособия на ребенка

(в возрасте до трех лет) военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

                            Министру социальной политики

                            Красноярского края

                            Г.Е.Пашиновой

                            от _________________________________________,

                                  (ФИО заявителя, адрес проживания)

                            проживающего по адресу ______________________

                            _____________________________________________

                            Дата рождения _______________________________

                            Паспорт: серия _____________ N ______________

                            выдан _______________________________________

                                     (наименование органа, выдавшего

                                         паспорт, дата выдачи)

                               Заявление 

          о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка

       военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     В соответствии со статьей 12.7    Федерального  закона от 19.05.1995

N 81-ФЗ  "О   государственных   пособиях  гражданам,   имеющим    детей",

п.68 приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении

Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам,

имеющим детей" прошу предоставить  мне  ежемесячное  пособие  на  ребенка

_______________ (имя ребенка) военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву.

     Выплату прошу производить:

     1) на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N:

-

,

открытый в _____________________________________________________________;

                        (наименование кредитной организации)

     2)через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     Сведения о реквизитах счета: _______________________________________

    (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,

    БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе

      по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право

                         на получение пособий).

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):

_________________________________________________________________________

                                (ФИО)

     Почтовый адрес места жительства: ___________________________________

_________________________________________________________________________

              (места пребывания, фактического проживания)

     Паспорт: серия ________ N _______, выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего  паспорт, дата выдачи)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

________________________________________________________________________,

                   (наименование, номер)

выдан ___________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документ, подтверждающий   рождение   ребенка, выданный  органами

записи актов гражданского состояния;   копия   свидетельства  о  рождении

ребенка, выданного   консульским  учреждением  Российской  Федерации   за

пределами территории Российской  Федерации, - при  рождении  ребенка   на

территории иностранного государства, а в случаях,    когда    регистрация

рождения ребенка произведена    компетентным    органом      иностранного

государства:

     документ и его копия,   подтверждающий  факт  рождения и регистрации

ребенка, выданный и удостоверенный штампом    "апостиль"     компетентным

органом иностранного государства, с удостоверенным    в     установленном

законодательством Российской Федерации порядке переводом  на русский язык

- при рождении ребенка на территории иностранного государства - участника

Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных      официальных

документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года;

     документ и его копия,   подтверждающий  факт  рождения и регистрации

ребенка,   выданный   компетентным   органом   иностранного  государства,

переведенный на русский язык и легализованный  консульским    учреждением

Российской Федерации за пределами  территории Российской Федерации, - при

рождении ребенка на территории иностранного государства,  не  являющегося

участником указанной в настоящем подпункте Конвенции;

     документ и его копия,   подтверждающий  факт  рождения и регистрации

ребенка,  выданный  компетентным   органом   иностранного    государства,

переведенный на русский  язык  и  скрепленный  гербовой  печатью  -   при

рождении ребенка  на территории иностранного  государства,    являющегося

участником Конвенции о правовой помощи    и    правовых    отношениях  по

гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной  в   городе   Минске

22 января 1993 года;

     2) справка из воинской части о прохождении отцом    ребенка  военной

службы  по  призыву  (с указанием срока службы); после  окончания военной

службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва;

     3) в случае наличия соответствующих оснований - копия  свидетельства

о смерти матери, выписка из решения об установлении над ребенком (детьми)

опеки, копия вступившего  в  силу   решения   суда,   копия    заключения

медицинской организации.

     В случае наступления обстоятельств, влияющих на  выплату  указанного

пособия,  обязуюсь  не  позднее  чем  в  месячный  срок известить об этом

министерство социальной политики Красноярского края.

     В соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку моих  персональных

данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

     ФИО заявителя              Подпись                Дата

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _

                              (линия отрыва)

                                  Расписка

                          о принятии документов

     Заявление и документы:

     1) документ,  подтверждающий  рождение  ребенка,  выданный  органами

записи актов гражданского состояния;   копия   свидетельства  о  рождении

ребенка, выданного консульским   учреждением   Российской   Федерации  за

пределами  территории  Российской Федерации, - при  рождении  ребенка  на

территории   иностранного   государства,  а  в случаях, когда регистрация

рождения ребенка   произведена    компетентным    органом    иностранного

государства:

     документ и его копия, подтверждающий  факт  рождения   и регистрации

ребенка,  выданный  и  удостоверенный  штампом  "апостиль"   компетентным

органом  иностранного  государства,  с  удостоверенным  в   установленном

законодательством Российской Федерации   порядке   переводом  на  русский

язык - при рождении ребенка   на   территории   иностранного  государства

- участника Конвенции, отменяющей требование    легализации   иностранных

официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года;

     документ и его копия, подтверждающий факт  рождения  и   регистрации

ребенка, выданный  компетентным    органом    иностранного   государства,

переведенный  на  русский  язык  и легализованный консульским учреждением

Российской Федерации за  пределами территории Российской Федерации, - при

рождении ребенка на территории  иностранного государства, не  являющегося

участником указанной в настоящем подпункте Конвенции;

      документ и его копия, подтверждающий факт рождения  и   регистрации

ребенка,    выданный    компетентным   органом иностранного  государства,

переведенный   на  русский  язык  и  скрепленный  гербовой  печатью - при

рождении  ребенка  на  территории  иностранного  государства, являющегося

участником   Конвенции  о  правовой   помощи  и  правовых  отношениях  по

гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в   городе    Минске

22 января 1993 года;

     2) справка из воинской  части  о  прохождении  отцом ребенка военной

службы по призыву (с указанием срока службы);   после  окончания  военной

службы по призыву - из военного комиссариата по месту призыва;

     3) в случае наличия соответствующих оснований - копия  свидетельства

о смерти матери, выписка из решения об установлении над ребенком (детьми)

опеки,  копия  вступившего  в  силу  решения   суда,   копия   заключения

медицинской организации.

Принял(а) ______________________________________________________________

             (ФИО наименование должности лица, принявшего документы,

                                 подпись, дата)