Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

министерством социальной политики

Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

единовременного пособия беременной жене

военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву

                                    Министру социальной политики

                                    Красноярского края

                                    Г.Е.Пашиновой

                                    от _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                    Паспорт серия ________ N ___________,

                                    выдан _______________________________

                                              (наименование органа,

                                          выдавшего паспорт, дата выдачи)

                                Заявление 

          о предоставлении единовременного пособия беременной жене

           военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     В   соответствии   со    статьей 12.4    Федерального   закона    от

19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей",

и  приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н  "Об утверждении

Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам,

имеющим детей"  прошу  предоставить   мне   единовременное   пособие   по

беременности  как  жене  военнослужащего,  проходящего  военную службу по

призыву.

     Выплату прошу производить:

     1) на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N:

-

,

открытый в _____________________________________________________________;

                         (наименование кредитной организации)

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ____________________

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):

________________________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О.)

     Почтовый адрес места жительства: __________________________________.

                              (места пребывания, фактического проживания)

     Паспорт серия _____ N ________ выдан _______________________________

                                         (наименование органа, выдавшего

                                              паспорт, дата выдачи)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

____________________, выдан ____________________________________________.

(наименование, номер)            (наименование органа, выдавшего

                                       документ, дата выдачи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия свидетельства о браке;

     2) справка  из  женской   консультации   либо   другой   медицинской

организации, поставившей женщину на учет;

     3) справка из воинской части о прохождении  мужем  военной службы по

призыву (с указанием срока службы),  либо  после окончания военной службы

по призыву - из военного комиссариата по месту призыва.

     (нужное подчеркнуть)

     В случае наступления обстоятельств, влияющих на  выплату  указанного

пособия,  обязуюсь  не  позднее  чем в месячный  срок  известить  об этом

министерство социальной политики Красноярского края.

     В   соответствии   с   Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

     Ф.И.О. заявителя          подпись                      дата

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _

                            (линия отрыва)

                               Расписка

                        о принятии документов

     Заявление и документы:

     1. Заявление о назначении единовременного пособия;

     2. Копия свидетельства о браке;

     3. Справка  из   женской   консультации   либо   другой  медицинской

организации, поставившей женщину на учет;

     4. Справка из воинской части  о  прохождении  мужем  военной  службы

по призыву (с указанием срока службы);

     5. Справка из военного  комиссариата  о  прохождении  мужем  военной

службы по призыву (в случае окончании военной службы по призыву).

принял (а) ______________________________________________________________

                   (Ф.И.О., наименование должности лица,

                   принявшего документы, подпись, дата)