Приложение

Приложение

к Приказу министерства

здравоохранения Красноярского края

от 6 ноября 2012 г. N 73-Н

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления министерством здравоохранения

Красноярского края государственной услуги

по выдаче разрешений на занятие народной

медициной на территории Красноярского края

                   Форма заявления о выдаче разрешения

    на занятие народной медициной на территории Красноярского края

                              Министру здравоохранения Красноярского края

                              _________________________________________

                                               (ФИО)

                              от _______________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                              Почтовый адрес: ___________________________

                              Адрес электронной почты: __________________

                              Тел.: _____________________________________

                              Факс: ____________________________________

                                Заявление

Прошу выдать ____________________________________________________________

             (ФИО гражданина, желающего заниматься народной медициной)

     разрешение    на    занятие    народной    медициной  на  территории

Красноярского края.

Занятие народной медициной  будет  осуществляться  по  следующему  адресу

(адресам): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При  занятии народной медициной  будут  использоваться  следующие  методы

оздоровления: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим    даю    свое    согласие    на  обработку  министерством

здравоохранения   Красноярского  края  представленных  мною  персональных

данных.

     Приложение:

     1.  Копия  документа, удостоверяющего личность гражданина, желающего

заниматься народной медициной на территории Красноярского края.

     2.    Представление    медицинской  профессиональной  некоммерческой

организации  либо  совместное  представление медицинской профессиональной

некоммерческой  организации и медицинской организации в форме письменного

или электронного документа.

     3.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя  или  доверенного  лица  (если заявителем является законный

представитель   или  доверенное  лицо  гражданина,  желающего  заниматься

народной медициной на территории Красноярского края).

     4.    Копия    документа,    подтверждающего   полномочия  законного

представителя    или    доверенного    лица  по  представлению  интересов

гражданина,    желающего  заниматься  народной  медициной  на  территории

Красноярского  края  (если заявителем является законный представитель или

доверенное  лицо  гражданина,  желающего заниматься народной медициной на

территории Красноярского края).

Подпись заявителя ______________________________

"__" _______________________ 20__ года