Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                      Министру социальной

                                              политики Красноярского края

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                   ______________________________________

                                     (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

                 об оказании адресной социальной помощи

 Прошу оказать мне адресную социальную помощь.

 Отнесение к категории:

___ ветераны в связи с присвоением звания почетного ветерана Красноярской

    краевой  общественной  организации  ветеранов  (пенсионеров)   войны,

    труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов;

    граждане,  получившие  ранение,  контузию,  травму  или    увечье при

    исполнении  обязанностей  военной  службы  или   службы     в органах

    внутренних дел;

___ граждане, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья,

    полученных при исполнении обязанностей военной службы  или   службы в

    органах внутренних дел;

___ граждане, ставшие инвалидами вследствие  заболевания,   полученного в

    период прохождения военной службы или  службы  в  органах  внутренних

    дел;

___ граждане, проходившие военную службу или службу в органах  внутренних

    дел и выполнявшим задачи по защите конституционных прав  граждан,  по

    нормализации  обстановки,  обеспечению  безопасности,  восстановлению

    законности и правопорядка в условиях чрезвычайного  положения  и  при

    вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации или  бывших

    республик СССР в периоды, не включенные в  раздел  III   приложения к

    Федеральному закону от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах";

___ члены  семей  военнослужащих,  погибших  (умерших)   при   исполнении

    обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в мирное время;

    ветераны  боевых  действий,  ставшие  инвалидами  вследствие   общего

    заболевания;

___ ветераны  Великой  Отечественной  войны  -  участники  Сталинградской

    битвы,  в  честь  70-й   годовщины   разгрома     советскими войсками

    немецко-фашистских войск в Сталинградской битве;

___ ветераны Великой Отечественной войны -  участники  Курской   битвы, в

    честь 70-й годовщины разгрома советскими войсками  немецко-фашистских

    войск в Курской битве;

___ ветераны Великой Отечественной войны - лица, награжденные медалью "За

    оборону Ленинграда" и знаком "Жителю блокадного Ленинграда", в  честь

    70-й годовщины снятия блокады Ленинграда;

___ ветераны боевых действий - участники  боевых  действий  в  Республике

    Афганистан,  в  честь  25-й  годовщины  вывода  советских    войск из

    Республики Афганистан,

 Адресную социальную помощь прошу перечислить на мой счет (счет по вкладу

/счет банковской карты)

N

-

,

 открытый в _____________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

ФИО заявителя                            Подпись                     Дата

_________________________________________________________________________

          Дата                                        Подпись специалиста

Принял документы

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

принял(а)

_________________________________________________________________________

   (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)