Приложение 3

Приложение 3

к Постановлению Администрации

г.Норильска Красноярского края

от 3 декабря 2012 г. N 407

Приложение 5

к Административному регламенту организации

и проведения проверок при осуществлении

муниципального контроля

Районной администрацией Кайеркана

       Муниципальное учреждение "Районная администрация Кайеркана"

_______________________                        "___" ____________ 20__ г.

   (место составления                            (дата составления акта)

         акта)

                                                _________________________

                                                (время составления акта)

                                    Акт 

       проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

                               N ____________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________________________ проверка в отношении:

   (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                               предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _______ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _______

"___" _______ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность _______

     (заполняется      в    случае    проведения    проверок    филиалов,

представительств,    обособленных  структурных подразделений юридического

лица  или  при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

                           (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

     С    копией    распоряжения  о  проведении  проверки  ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                        с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество,

должность    должностного    лица   (должностных  лиц),  проводившего(их)

проверку;    в   случае  привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,

экспертных  организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

при    наличии),    должности  экспертов  и/или  наименования  экспертных

организаций  с  указанием  реквизитов  свидетельства  об  аккредитации  и

наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

     (фамилия,  имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица  (должностных  лиц)  или  уполномоченного представителя юридического

лица,   уполномоченного  представителя  индивидуального  предпринимателя,

уполномоченного  представителя  саморегулируемой  организации  (в  случае

проведения        проверки     члена    саморегулируемой    организации),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены   факты  невыполнения  предписаний  Районной  администрации

Кайеркана (с указанием реквизитов выданных предписаний):

     нарушений не выявлено

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  Районной  администрацией  Кайеркана внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал   учета    проверок    юридического     лица,     индивидуального

предпринимателя,    проводимых    Районной   администрацией   Кайеркана,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

         лица или уполномоченного представителя юридического лица,

    индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                "___" __________ 20___ г.

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)