Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления департаментом

экономики администрации города

Красноярска муниципальной

услуги по выдаче разрешений

на проведение муниципальных лотерей

и рассмотрению уведомлений

о проведении стимулирующих лотерей

на территории города Красноярска

                                Заместителю Главы города -

                                руководителю департамента

                                экономики

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                660049, г.Красноярск, ул. Карла Маркса 93

                                от ______________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                Адрес:___________________________________

                                    (местонахождение  юридического лица)

                                Телефон (факс):_______________________

                                Заявление

         о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Заявитель _______________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)

в лице __________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

________________________________________________________________________,

             (номер доверенности, дата выдачи, срок действия)

расположенный: _________________________________________________________.

                   (юридический адрес, фактическое местонахождение)

Государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании юридического

лица:____________________________________________________________________

          (данные документа, подтверждающие факт внесения сведений

________________________________________________________________________,

   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН ______________________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе _____________________________________________________.

     Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи

________________________________________________________________________.

                       (наименование и вид лотереи)

Срок проведения лотереи ________________________________________________.

                              (указывается срок проведения лотереи)

     На  обработку  персональных  данных посредством их получения в целях

предоставления муниципальной услуги согласен.

Организатор лотереи:

Должность руководителя

________________________   ___________   ________________________________

 (уполномоченного лица)     (подпись)                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

          (номер доверенности, дата выдачи, срок действия)

М.П.