Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Возмещение Почетным гражданам
города Ачинска оплаты жилищно-коммунальных
услуг и абонентской платы
за пользование телефоном"

                        Начальнику управления социальной защиты населения

                        Администрации города Ачинска

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        ________________________________________________,

                                       (Ф.И.О. полностью)

                        являющегося (являющейся):

                        ветераном труда

                        ветераном труда края

                        инвалидом

                        ветераном боевых действий

                        ребенком-инвалидом

                        инвалидом боевых действий

                        тружеником тыла

                        участником или инвалидом ВОВ/лицом,  приравненным

                        к ним

                        реабилитированным/пострадавшим      от     полит.

                        репрессий   бывшим   несовершеннолетним   узником

                        фашизма

                        жителем   блокадного    Ленинграда,    признанным

                        инвалидом

                        родителем погибшего (умершего) военнослужащего

                        почетным гражданином города Ачинска

                        лицом,         подвергшимся         радиационному

                        воздействию/членом его семьи

                        членом семьи погибшего  (умершего)  инвалида  или

                        участника ВОВ

                        членом      семьи       погибшего      (умершего)

                        военнослужащего,

                        ветерана   боевых    действий,

                        инвалида боевых действий

                        членом     семьи,    имеющей    3-х    и    более

                        несовершеннолетних

                               (указать все имеющиеся льготные статусы)

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                             месту жительства либо по месту пребывания)

                        Контактный телефон ______________________________

                                Заявление

      Прошу  принять рассмотреть вопрос о ежемесячном возмещении расходов

по  оплате  жилья и коммунальных услуг и абонентской платы за пользование

телефоном в соответствии с действующим законодательством мне как

_________________________________________________________________________

                   (указать выбранный льготный статус)

и членам моей семьи (при наличии оснований на меры  социальной  поддержки

членов семьи)

_________________________________________________________________________

         (с указанием ФИО каждого члена семьи и степени родства

                           со льготоносителем)

     Проживаю(ем)  в  жилом  помещении,  имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

     тип плиты: электрическая/газовая;

     вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

     водоснабжение:

     холодное водоснабжение: центральное/с колонок/летний водопровод;

     горячее водоснабжение;

     водоотведение: центральное/септик.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение мер социальной поддержки
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
4 <*>	Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания
5 <*>	Документ, подтверждающий прекращение предоставления (непредоставление) мер социальной поддержки (субсидий) по оплате жилья и коммунальных услуг по месту постоянного жительства
6	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме в образовательном учреждении, копия свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, документы, содержащие сведения о платежах за жилье и коммунальные услуги)

--------------------------------

     <*>  -  Представляется  в  случае  обращения  за предоставлением мер

социальной поддержки (субсидий) по месту пребывания.

     Итого приложения на ______ листах.

     В    дальнейшем    делегирую  полномочия  органу  социальной  защиты

населения  принимать  решения  без  моего  заявления о предоставлении мер

социальной  поддержки  (субсидий) на оплату жилья и коммунальных услуг по

наиболее  выгодному  основанию в связи с изменением объема мер социальной

поддержки.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

     Меры  социальной поддержки (субсидии) по оплате жилья и коммунальных

услуг прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

_________________________________________

(с доставкой на дом/без доставки на дом)

 Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

"__" _________________ 201_ г.      ______________________

                                     (подпись заявителя)

N _____________________

 рег. номер заявления

                                    Принял документы

                                    Дата           Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата _______ФИО специалиста ________________ подпись специалиста_________

_________________________________________________________________________