Приложение 4. Акт проверки

Приложение 4

(образец)

             Государственный комитет Российской Федерации

                    по стандартизации и метрологии

                         (Госстандарт России)

_________________________________________________________________________

     (наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации

          Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)

                             Акт N ___________

"___"_____________200_ г.                       "___"_____________200_ г.

   дата начала проверки                          дата окончания проверки

Г._______________________

  место составления акта

проверки ________________________________________________________________

                 наименование юридического лица или индивидуального

_________________________________________________________________________

         предпринимателя, адрес (юридический и фактический), телефон

Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель________

_________________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

Основание________________________________________________________________

             дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер

          технического задания Госстандарта России (если оно направлено

                 в центр стандартизации, метрологии и сертификации)

Руководитель проверки, государственный инспектор_________________________

_________________________________________________________________________

                  должность, фамилия, инициалы

Участники проверки_______________________________________________________

                             должности, фамилии, инициалы

Присутствовали___________________________________________________________

               должности, фамилии, инициалы представителей юридического

                        лица или индивидуального предпринимателя

Объект проверки__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование продукции, ее коды по ОКП и технической документации

Стадия жизненного цикла__________________________________________________

1. Исходные данные:______________________________________________________

                       вид деятельности организации, ИНН, ОКОНХ, ОКПО,

                         сведения о результатах предыдущих проверок

2. Результаты проверки:__________________________________________________

3. Метрологическое обеспечение___________________________________________

4. Причины нарушений:____________________________________________________

5. Выводы________________________________________________________________

Приложения:______________________________________________________________

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Руководитель проверки,

государственный инспектор   _____________________________________________

                                 подпись             инициалы, фамилия

Участники проверки          _____________________________________________

                                 подпись             инициалы, фамилия

Один экземпляр акта получил

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                 подпись             инициалы, фамилия