Приложение 2. Акт отбора образцов

Приложение 2

 

(образец)

 

             Государственный комитет Российской Федерации

                    по стандартизации и метрологии

                         (Госстандарт России)

_________________________________________________________________________

     (наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации

          Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)

 

                               Акт

                         отбора образцов

 

"....".............200.. г.        ......................................

                                            место составления акта

 

Мною,  государственным  инспектором  по  надзору   за    государственными

стандартами и (или) обеспечением единства измерений - ...................

........................................................................,

        должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт

У .......................................................................

     наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение

в присутствии ...........................................................

                     должности, фамилии, инициалы представителей

.........................................................................

                   субъекта хозяйственной деятельности

отобраны образцы_______________________________________________ продукции

                        указать: стадию жизненного цикла

для проверки на соответствие требованиям ................................

.........................................................................

наименование, обозначение нормативного документа

 

Наименование проверяемой продукции	Ед. изм.	Наименование, номер и дата выдачи документа на партию продукции (номер изделия)	Размер партии (в натуральном и стоимостном выражении в тыс. руб)*	Дата изготовления	Кол-во (шт.) или масса (кг) отобранных образцов (проб)
					для идентифи- кации (техничес- кого осмотра)	для испытаний
1	2	3	4	5	6	7

 

______________________________

* При наличии нескольких наименований продукции в  графе  4  должен  быть

подведен итог в стоимостном выражении.

 

     Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов  (проб)

продукции в _____________________________________________________________

         наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),

_________________________________________________________________________

                         местонахождение

обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в ___________

______________-дневный срок.

 

Государственный инспектор ..................... .........................

                                      подпись       инициалы, фамилия

Участники проверки:

 

........................ ...................... .........................

        должность                     подпись       инициалы, фамилия

 

........................ ...................... .........................

        должность                     подпись       инициалы, фамилия

 

........................ ...................... .........................

        должность                     подпись       инициалы, фамилия

 

Представители субъекта хозяйственной деятельности:

 

........................ ...................... .........................

        должность                     подпись       инициалы, фамилия

 

........................ ...................... .........................

        должность                     подпись       инициалы, фамилия

 

........................ ...................... .........................

        должность                     подпись       инициалы, фамилия