Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту предоставления службой

по ветеринарному надзору Красноярского края государственной

услуги по регистрации специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью

на территории Красноярского края

                                     Руководителю

                                     службы по ветеринарному

                                     надзору Красноярского края

                                     ____________________________________

                                                   (ФИО)

                                     от _________________________________

                                                   (ФИО)

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     тел./факс: _________________________

                                              адрес электронной почты:

                                     ____________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность:

                                     вид ________________________________

                                     серия ______________ N _____________

                                     кем выдан: _________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи: _______________________

                                     адрес постоянной регистрации:

                                     ____________________________________

                                 Заявление

        о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста

         в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской

           деятельностью на территории Красноярского края

Прошу  выдать дубликат свидетельства о регистрации специалиста в области

ветеринарии,   занимающегося    предпринимательской    деятельностью  на

территории Красноярского края, на имя _____

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

взамен __________________________________________________________________

                 (утраченного, пришедшего в негодность)

Даю    согласие    на   обработку   персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

______________________                            ___________________

      (ФИО)                                            (подпись)

Заявление сдано:                                       Заявление принято:

"___" _________ 20__ г.                           "___" _________ 20__ г.

_________________________                      _________________________

 (подпись)         (ФИО)                        (подпись)          (ФИО)