Приложение N 2. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления службой

по ветеринарному надзору Красноярского края государственной

услуги по регистрации специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью

на территории Красноярского края

                                   Руководителю

                                   службы по ветеринарному

                                   надзору Красноярского края

                                   ______________________________________

                                                     (ФИО)

                                   от ___________________________________

                                                     (ФИО)

                                   проживающего (ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                   тел./факс: ___________________________

                                   адрес электронной почты:

                                   ______________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность:

                                   вид __________________________________

                                   серия ________________________________

                                   кем выдан: ___________________________

                                   ______________________________________

                                   дата выдачи: _________________________

                                   адрес постоянной регистрации: ________

                                   ______________________________________

                             Заявление

           о регистрации специалиста в области ветеринарии,

           занимающегося предпринимательской деятельностью

                   на территории Красноярского края

Прошу зарегистрировать меня, ____________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

в    качестве    специалиста   в   области   ветеринарии,  занимающегося

предпринимательской  деятельностью  на территории Красноярского края, по

оказанию следующих видов ветеринарной деятельности: _____________________

_________________________________________________________________________

               (указываются виды ветеринарной деятельности)

Стаж работы по специальности: ___________________________________________

                                             (лет, месяцев)

Место осуществления ветеринарной деятельности: __________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес, контактный телефон)

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Итого: документов на _______ листах.

Даю     согласие    на   обработку  персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

__________________________________________________

       (ФИО)                  (подпись)

Документы сданы:                              Документы приняты:

"___" _________ 20__ г.                       "___" _________ 20__ г.

_______________________________________________________

 (подпись)      (ФИО)          (подпись)      (ФИО)