Приложение N 4. Форма извещения о случае перинатальной, младенческой, детской смертности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 9 апреля 2012 г. N 164-ОРГ

                             Форма

 извещения о случае перинатальной, младенческой, детской смертности

     о  смерти  ребёнка  от  0  дней  до  18  лет,  случае мертворождения

передается в

     организационно-методический    центр   КГБУЗ  "Красноярская  краевая

клиническая детская

     больница"    по    факсу:    8    (391)  243-97-76  или  по  e-mail:

kdb(5)kdb.krasmed.ru. по почте

     по  адресу  ул.  Академика  Киренского,  2а,  г.Красноярск, 660074 в

первые 72 часа с момента смерти*

1. Извещение направлено: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (город, район, муниципальное учреждение здравоохранения)

2. Ф.И.О, должность передавшего сведения ________________________________

_________________________________________________________________________

3. Время передачи извещения: число _____ месяц _____ год ____ час _______

4. Ф.И.О. умершего (ей) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Дата рождения (мертворождения): число ___ месяц _____ год ___ час ____

7. Дата смерти: число ___________ месяц _______ год ______ час __________

8. Смерть произошла: вне лечебного учреждения - 1, в стационаре - 2.

_________________________________________________________________________

(указать название учреждения здравоохранения)

9. Дата    госпитализации   женщины   в учреждение здравоохранения число

__________ месяц __________ год __________ час __________________________

10. Адрес постоянного жительства умершего (ей) (мертворожденного) ребенка:

район _____________________ город/село _________________ улица __________

дом ___________________ квартира ____________

11. Наблюдалась в женской консультации: нет - 1; да - 2

_________________________________________________________________________

          (город, район, муниципальное учреждение здравоохранения)

с какого срока наблюдалась в женской консультации _______________________

12. Заболевания   или  состояния матери, патологии беременности и родов,

обусловившие причину перинатальной смерти:

состояния   матери   не   связанные   с беременностью (экстрагенитальная

патология) - 1, осложнения беременности - 2:

2.1  -  отеки,    протеинурия    и   гипертензивные  расстройства; 2.2. -

преждевременный разрыв плодных оболочек;

осложнения со стороны плаценты, пуповины, оболочек - 3:

3.1. - преждевременная  отслойка  плаценты,  3.2.  - патология  пуповины;

осложнения родов и родоразрешения - 4:

4.1. стремительные  роды;  4.2.  - аномалии родовой деятельности; причина

смерти не установлена - 5

13.  Заболевания  или  состояния  ребенка  (плода), обусловившие  причину

перинатальной смерти:

родовая   травма -   1;  внутриутробная  гипоксия и асфиксия в родах - 2;

дыхательное   расстройство  новорожденного  (дистресс)  -  3;  врожденная

пневмония - 4; неонатальный аспирационный синдром - 5;

инфекционные болезни (указать какие) - 6 ________________________________

бактериальный сепсис - 7; геморрагические нарушения у новорожденного - 8;

гематологические  нарушения  у новорожденного - 9;

переход  эндокринных  нарушений и нарушений обмена веществ, специфический

для  новороженных#  - 10;  врожденные  аномалии  (пороки)  -  11; травмы,

отравления  и другие последствия воздействия внешних причин - 12; причина

не установлена - 13

14.   Срок    гестации   при   котором   произошла  перинатальная  смерть

_________________________________________________________________________

15. Масса ребенка при рождении __________________________________________

16. Диагноз клинический (акушерский) матери _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Диагноз клинический (педиатрический) ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код МКБ X _______________________________________________________________

18. Диагноз    патологоанатомический       или       судебно-медицинский

(предварительный)

_________________________________________________________________________

19. Код МКБ - X _________________________________________________________

20. Дата вскрытия: число _______________ месяц ______________ год _______

21. Ф.И.О. специалиста, проводившего вскрытие ___________________________

_________________________________________________________________________

22. Свидетельство о смерти серия 1104 N _________________________________

23. Обращение в АРКЦ (да/нет): число _______ месяц ______ год ___________

Руководитель учреждения (ФИО) ___________________________________________

подпись

Дата                                                          М.П.