Приложение N 8. Форма карты сигнального донесения о случае материнской смертности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 9 апреля 2012 г. N 164-ОРГ

                              Форма 

  карты сигнального донесения о случае материнской смертности

     (передается  по  телефону  в  первые  24  часа с момента констатации

смерти  беременной женщины, роженицы, родильницы или умершей после аборта

в  течение  42  дней,  направляется по факсу 211-01-36 или по электронной

почте:    homenko@kraszdrav.ru,    почтой    в    отдел   по  организации

педиатрической    и    акушерско-гинекологической    помощи  министерства

здравоохранения  Красноярского  края  по  адресу:  ул. Красной  армии, 3,

г.Красноярск, 660017)

1. Извещение направлено: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (город, район, родильный дом, медицинское учреждение)

2. Ф.И.О. должность передавшего, время передачи извещения (дата, час):

_________________________________________________________________________

     3.                                Ф.И.О.                     умершей

_______________________________________________________________

     4.  Дата рождения: число ________________ месяц ________________ год

___________________

     5.  Дата  смерти:  число  __________________ месяц _________________

год ___________________

     6.  Смерть  произошла:  на дому - 1, вне лечебного учреждения - 2, в

стационаре - 3, в родильном доме 3, в другом месте (указать где) - 4

     7.  Семейное  положение:  1  - замужем, 2 - разведена,3 - в браке не

состояла, 4 - вдова

     8.                Постоянное                место         жительства

_______________________________________________________

     9.                Место                работы,             должность

__________________________________________________________

     10. Состояла под  наблюдением ЖК, с ____________ недель беременности

- 1, не состояла - 2

     11.                Паритет        беременности        и        родов

________________________________________________________

     12.   Дата  родов:  число  ____________  месяц  _______________  год

__________________________

     13.  Осложнения беременности и родов: анемия - 1,болезни мочеполовой

системы    -   2,  болезни  системы  кровообращения  -  3,  гестоз  -  4,

кровотечение  - 5, аномалия родовой деятельности - 6, затрудненные роды -

7, разрыв матки - 8, сепсис - 9, перитонит - 10

14. Диагноз клинический (акушерский) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код МКБ-Х _______________________________________________________________

15. Диагноз патолого-анатомический или судебно-медицинский ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код МКБ-Х _______________________________________________________________

дата вскрытия: число ____________ месяц _____________ год _______________

16. Ф.И.О. специалиста, проводившего вскрытие ___________________________

17. Свидетельство о смерти серия 1104 N _________________________________

18. Обращение в АРКЦ (да, нет) __________________________________________

Руководитель учреждения _______________     ___________________

подпись

Дата                                   М.П.