Приложение N 5. Форма отчета о перинатальной, младенческой и детской смертности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 9 апреля 2012 г. N 164-ОРГ

                              Форма отчета 

        о перинатальной, младенческой и детской смертности

_____________________________________________________________________

            наименование учреждения здравоохранения

за __________________________________________________________________

                          (еженедельно и ежемесячно)

N п/ п	ФИО женщины (ребенка)	Прописка/ место проживания	N медицинской карты	Серия и N страхового полиса	Учреждение здравоохранения в период наблюдения по беременности, с какого срока беременности	Место родоразрешения	Дата родов (дата рождения ребенка)	Масса ребенка при рождении	Дата госпитализации ребенка	Дата смерти ребенка	Место смерти ребенка	Диагноз клинический (акушерский/ педиатрический)	Диагноз п/анатомический
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		11	12	13

     Графы  6, 7 необязательны для заполнения в случае детской смертности

и младенческой смертности старше 1 месяца