Приложение N 1

Приложение N 1
к Решению Норильского городского
Совета депутатов Красноярского края
от 25 сентября 2012 г. N 5/4-93

Приложение N 1
к Положению об оказании социальной
помощи из средств местного бюджета
социально незащищенным гражданам
и семьям, проживающим в
муниципальном образовании
город Норильск

N личного дела _____________

В Комиссию по оказанию социальной помощи от _____________________________________ _______________________________________, зарегистрированного (ой) по адресу: г.Норильск, район _______________________ ул. _______________________, д. ___, кв. ____ проживающего (-ей) по адресу: г.Норильск, район _______________________ ул. _______________________, д .___, кв. ____ тел. ___________________________________ на новое постоянное место жительства за пределы МО город Норильск не выезжал (а) дата рождения ___________________________ данные паспорта: серия _______________, N _________________ выдан: когда____________________________ кем ____________________________________ N пенсионного удостоверения______________

                                Заявление

     Прошу назначить единовременную материальную помощь в связи с _______

________________________________________________________________________.

     Сообщаю,  что  по договорам, заключенным по различным основаниям, не

работаю,    индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,  нотариусом  не

являюсь.

     Ознакомлен (а), что  выплата  материальной помощи производится путем

перечисления  денежных  средств  на  лицевой  счет,  открытый в отделении

Сберегательного  Банка  России  в  городе  Норильске или кассу Управления

социальной политики.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________                           Подпись _________________

Заявление принял специалист _______________     Дата ___________ 201__ г.

Регистрационный номер __________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Оригинал	Копия	Кол. лист.
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя
2	Документ, удостоверяющий личность законного представителя, и документ, подтверждающий его полномочия
3	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск (в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта гражданина Российской Федерации)
4	Справка "Форма N 4 (Ф-4) о составе семьи, занимаемой жилой площади по данным поквартирной карточки и домовой книги, а также иных сведениях"
5	Документ, содержащий сведения о реквизитах банка (в том числе о реквизитах лицевого счета заявителя) для перечисления средств на лицевой счет заявителя, открытый в отделении Сберегательного Банка России в городе Норильске на имя заявителя (в случае выбора заявителем данного способа перечисления материальной помощи)
6	Документ, удостоверяющий личность всех членов семьи заявителя в возрасте старше 14 лет
7	Свидетельство о рождении детей
8	Справки о доходах всех трудоспособных членов семьи заявителя за последние три месяца, предшествующие обращению за оказанием материальной помощи
9	Справка о размере алиментов или документ, подтверждающий задолженность по выплате алиментов
10	Трудовая книжка (для неработающих и не обучающихся в образовательных учреждениях членов семьи, в том числе самого заявителя, за исключением лиц, не имеющих трудового стажа)
11	Решение органа опеки и попечительства об установлении над заявителем опеки (при обращении опекуна или попечителя)
12	Справка из общеобразовательного учреждения, подтверждающая факт обучения ребенка

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

для    предоставления    мер    социальной    поддержки,    установленных

законодательством  Российской  Федерации  и  Красноярского  края, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в течение года. В случае, если за один месяц до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись: ________________                           Дата: _______________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

принял специалист ___________________ Дата ______________ 201__ г.