Приложение N 2

Приложение N 2
к Решению Норильского городского
Совета депутатов Красноярского края
от 25 сентября 2012 г. N 5/4-93

Приложение N 2
к Положению об оказании социальной
помощи из средств местного бюджета
социально незащищенным гражданам
и семьям, проживающим в
муниципальном образовании
город Норильск

N личного дела _____________

Начальнику Управления социальной политики Администрации г.Норильска ______________________________________ от ___________________________________ _____________________________________, зарегистрированного (ой) по адресу: г.Норильск, район _____________________ ул. ____________________, д. ___, кв. ____ проживающего (-ей) по адресу: г.Норильск, район ______________________ ул. _____________________, д. ___, кв. ____ тел. __________________________________ непрерывное проживание (регистрация по месту жительства) в НПР с _____________ года на новое постоянное место жительства за пределы МО город Норильск не выезжал (а) дата рождения _________________________ данные паспорта: серия _______________, N _______________ выдан: когда ___________________________ кем ___________________________________ категория: ветеран ВОв, бывший н/л узник концлагеря, вдова умершего (погибшего) ветерана ВОв, реабилитированное лицо, лицо, пострадавшее от политических репрессий неработающий пенсионер, неработающий инвалид _______ группы, законный представитель ребенка-инвалида ____________ ________________________________________ (указать ФИО ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть) трудовой стаж (при наличии) ______________ _____________

                                Заявление

     Прошу    назначить    (возобновить)    материальную  помощь  в  виде

ежемесячной    фиксированной    выплаты    в    размере    _____  руб.  с

_____________________  201  __  г.    с  доставкой/без доставки  (нужное

подчеркнуть).

     Жилищная  субсидия  оформлена   с "__" ___ 201__ г. по "__" ____ 201

__ г.

     Сообщаю,  что  по договорам, заключенным по различным основаниям, не

работаю,    индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,  нотариусом  не

являюсь.

     Ознакомлен (а),    что    в    случае    трудоустройства,   снятия  с

регистрационного   или пенсионного учетов по месту жительства, досрочного

прекращения    выплаты  жилищной  субсидии на оплату жилья и коммунальных

услуг    с    учетом  доходов,  прекращения  инвалидности,  помещения  на

государственное    обеспечение   обязуюсь  в  10-дневный  срок  известить

Управление    социальной   политики  Администрации  города  Норильска,  в

противном  случае при возникновении мне переплаты гарантирую возврат сумм

через    кассу    Управления  социальной  политики  Администрации  города

Норильска.

     Ознакомлен (а),  что  в случае неполучения материальной помощи в виде

ежемесячной  фиксированной  выплаты в течение 3 месяцев подряд, указанная

выплата    приостанавливается.  Возобновление  выплаты  осуществляется  в

заявительном  порядке  (с  первого числа текущего месяца - если заявление

поступило  по  15  число  текущего месяца включительно, и с первого числа

следующего  месяца  -  если  заявление  поступило после 15 числа текущего

месяца).

     Ознакомлен (а)    с   условиями  порядка  изменения  расчета  размера

материальной помощи (с учетом жилищных субсидий) при длительной неоплате

     жилищных и коммунальных услуг в течение 12 месяцев и более.

     Ознакомлен (а),  что  выплата материальной помощи производится только

через почтовое отделение.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________                      Подпись ______________________

Заявление принял специалист _________________    Дата __________ 201__ г.

Регистрационный номер _______________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Оригинал	Копия	Кол. лист.
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя
2	Свидетельство о рождении ребенка-инвалида и документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида старше 14 лет
3	Трудовая книжка (за исключением граждан, не имеющих трудового стажа, ветеранов ВОв, вдов умерших (погибших) участников ВОв, бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей)
4	Пенсионное удостоверение
5	Справка МСЭ (для инвалидов)
6	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск (в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта гражданина Российской Федерации)
7	Справка "Форма N 4 (Ф-4) о составе семьи, занимаемой жилой площади по данным поквартирной карточки и домовой книги, а также иных сведениях" (для детей-инвалидов)
8	Удостоверение о праве на льготы гражданам, относящимся к категории ветеранов ВОв, вдов умерших (погибших) участников ВОв, бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей и реабилитированных граждан из числа неработающих пенсионеров
9	Справка из муниципального учреждения здравоохранения
10	Решение органа опеки и попечительства об установлении над заявителем опеки (при обращении опекуна или попечителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

для    предоставления        мер    социальной  поддержки,  установленных

законодательством  Российской  Федерации  и  Красноярского  края, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в течение года. В случае, если за один месяц до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись: _______________         Дата: _______________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________________

                                               (Ф.И.О.)

принял специалист _________________             Дата __________ 201__ г.