Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги по постановке

на учет граждан, выехавших из районов Крайнего Севера

и приравненных к ним местностей, имеющих право

на получение социальных выплат в соответствии с

Федеральным Законом N 125-ФЗ

     Образец заполнения заявления о постановке на учет граждан,

             имеющих право на получение социальных выплат

             в соответствии с Федеральным законом N 125-ФЗ

                                    ___________________________________

                                    (руководителю органа исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации)

                                    от гражданина(ки) __________________,

                                                          (ф.и.о.)

                                    проживающего(ей) по адресу

                                    _____________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                 Заявление

Прошу включить меня, ____________________________________________________

                                          (ф.и.о.)

в   список   граждан,  имеющих право на получение социальных выплат  для

приобретения жилья  _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории

Российской  Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации

за пределами  районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей*) в

собственности не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения  об  иных  жилых помещениях, находящихся в собственности (при их

наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" __________ ____ г.

в __________________________**

  (место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут

отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных

выплат для приобретения жилья.

__________________   ___________________   _______________________

(ф.и.о. заявителя)        (подпись)                (дата)

______________________________

*Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним

местностей.

**Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей.