Приложение 3

Приложение 3

к Постановлению Администрации

г.Норильска Красноярского края

от 3 декабря 2012 г. N 409

Приложение 5

к Административному регламенту организации

и проведения проверок при осуществлении

муниципального контроля Районной администрацией Талнаха,

утвержденному постановлением Администрации г.Норильска

от 18 февраля 2010 г. N 30

        Муниципальное учреждение "Районная администрация Талнаха"

________________________                   "__" ______ 20__ г.

(место составления акта)                  (дата составления акта)

______________________________________________________________________

                    (время составления акта)

                            Акт проверки

         юридического лица, индивидуального предпринимателя

                      N ____________________

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

            (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

                           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица, фамилия, имя,

               отчество индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" __________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______________

"____" __________ 20____ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______________

           (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

          представительств, обособленных структурных подразделений

            юридического лица или при осуществлении деятельности

           индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

                             (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:________________________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                                с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

           (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

         в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

      экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

       экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

             иного должностного лица (должностных лиц)

         или уполномоченного представителя юридического лица,

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

       уполномоченного представителя саморегулируемой организации

   (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

       присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний  Районной  администрации  Талнаха

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал  учета  проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  Районной  администрацией   Талнаха  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ _____________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых Районной администрацией Талнаха, отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

___________________________ _____________________________________________

   (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),   копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

           иного должностного лица или уполномоченного представителя

              юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                     его уполномоченного представителя)

"_____" ____________ 20___ г.

(подпись)

_________________________________________________________________________

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)