Приложение N 1. Заявление на выплату ежемесячного пожизненного дополнительного денежного содержания как Почетному гражданину

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 ноября 2017 г. - Постановление администрации г.Ачинска Красноярского края от 17 ноября 2017 г. N 359-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

муниципальной услуги "Выплата Почетным гражданам

города Ачинска ежемесячного пожизненного

денежного содержания"

(с изменениями от 17 ноября 2017 г.)

                           Руководителю управления социальной защиты

                           населения администрации города Ачинска

                           от __________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

                           _____________________________________________

                           являющегося Почетным гражданином

                           города Ачинска,

                           проживающего (ей) по адресу:

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                           месту жительства либо по месту пребывания)

                           контактный телефон __________________________

                              Заявление

     Прошу  назначить  выплату  ежемесячного пожизненного дополнительного

денежного содержания как Почетному гражданину города Ачинска.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, и копия документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена), при подаче заявления представителем заявителя
3	Копия удостоверения Почетного гражданина города Ачинска
4	Письменное согласие на обработку персональных данных в произвольной форме.

     Выплату прошу:

     1.  Перечислять  на  мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

_________________________________________________________________________

     открытый в _________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2.    Выплачивать  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

_________________________________________________________________________

     (с доставкой на дом/без доставки на дом)

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     "__" _________________ 20___ г.

     ____________________________________________________________________

     (подпись заявителя)

     N __________________________________________________________________

     рег. номер заявления

                 -------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина

     ____________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления

     ____________________________________________________________________

     Документы принял:

     Дата __________ ФИО  специалиста ______ подпись специалиста ________