Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью реализации права избирать и быть избранным в органы местного самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское страхование работников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Правилам обработки персональных данных

                             Типовая форма 

              согласия на обработку персональных данных 

          с целью реализации права избирать и быть избранным

         в органы местного самоуправления, права на пенсионное

            обеспечение и медицинское страхование работников

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

паспорт серия ______ номер ______ выдан "_____" _______________ _____ г.

                                                 (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                 (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии  со  статьей  9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью __________

_________________________________________________________________________

     (реализации права избирать и быть избранным в органы местного

     самоуправления, права на пенсионное обеспечение и медицинское

                         страхование работников)

даю согласие оператору __________________________________________________

                            (Ачинского городского Совета депутатов)

     на    автоматизированную,    а    также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных. А именно:

     1)  анкетные и биографические данные гражданина, включая адрес места

жительства и проживания;

     2)  паспортные  данные  или  данные  иного документа удостоверяющего

личность  и  гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование

органа, выдавшего документ);

     3)  сведения  об  образовании,  квалификации и о наличии специальных

знаний или специальной подготовки;

     4)  сведения  о  трудовой  деятельности,  опыте  работы,  занимаемой

должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

     5)  сведения  о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте

работы или учебы членов семьи;

     6)  сведения  о  состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это

необходимо в случаях, установленных законом);

     7) сведения об отношении к воинской обязанности;

     8) сведения  о  доходах и обязательствах имущественного характера, в

том числе членов семьи;

     9) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

     10)    сведения    о    номере   и  серии  страхового  свидетельства

государственного пенсионного страхования;

     11) сведения о социальных льготах и о социальном статусе.

     Если  мои  персональные  данные  можно  получить  только  у  третьей

стороны,  то  я  должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей,

предполагаемых  источников  и  способов  получения  персональных  данных,

также должно быть получено на это согласие.

     Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,  связанные с обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора  в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое

время    отозвать    свое  согласие  путем  направления  соответствующего

письменного заявления оператору.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного  срока до достижения цели обработки персональных

данных или его отзыва в письменной форме.

"___" ________________ 201__ г. _______________ (_________________)

           (дата)                  (подпись)   (расшифровка подписи)