Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на Ачинский городской Совет депутатов федеральным законодательством, законодательством Красноярского края и Уставом города Ачинска функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов местного значения муниципального образования город Ачинск

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Правилам обработки персональных данных

                             Типовая форма

         согласия на обработку персональных данных с целью

       осуществления возложенных на Ачинский городской Совет

     депутатов федеральным законодательством, законодательством

        Красноярского края и Уставом города Ачинска функций,

       полномочий и обязанностей по решению вопросов местного

          значения муниципального образования город Ачинск

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________,

паспорт серия ______ номер ______ выдан "_____" ______________ ______ г.

                                                (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

               (наименование органа выдавшего документ)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" своей волей и в своем интересе с целью

решения  вопросов  местного  значения  муниципального  образования  город

Ачинск даю согласие оператору ___________________________________________

                                 (Ачинского городского Совета депутатов)

     на    автоматизированную,    а    также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных данных включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных. А именно:

     1)  анкетных и биографических данных, включая адрес места жительства

и проживания;

     2)  паспортных  данных  или  данных иного документа, удостоверяющего

личность  и  гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование

органа, выдавшего документ);

     3)  сведений  об  образовании,  квалификации и о наличии специальных

знаний или специальной подготовки;

     4)  сведений  о  трудовой  деятельности,  опыте  работы,  занимаемой

должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;

     5)  сведений  о составе семьи и наличии иждивенцев, сведений о месте

работы или учебы членов семьи;

     6)  сведений  о  состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это

необходимо в случаях, установленных законом);

     7) сведений об отношении к воинской обязанности;

     8)  сведений  о доходах и обязательствах имущественного характера, в

том числе членов семьи;

     9) сведений об идентификационном номере налогоплательщика;

     10)    сведений    о    номере   и  серии  страхового  свидетельства

государственного пенсионного страхования;

     11) сведений о социальных льготах и о социальном статусе.

     Если  мои  персональные  данные  можно  получить  только  у  третьей

стороны,  то  я  должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей,

предполагаемых  источников  и  способов  получения  персональных  данных,

также должно быть получено на это согласие.

     Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,  связанные с обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора  в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое

время    отозвать    свое  согласие  путем  направления  соответствующего

письменного заявления оператору.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного  срока до достижения цели обработки персональных

данных или его отзыва в письменной форме.

"___" ______________ 201__ г. __________________ (_________________)

          (дата)                   (подпись)    (расшифровка подписи)