Приложение N 1

Приложение N 1

к Решению Норильского городского Совета депутатов

Красноярского края

от 11 декабря 2012 г. N 7/4-137

Приложение N 2

к Положению об оказании социальной помощи

из средств местного бюджета

социально незащищенным гражданам

и семьям, проживающим в муниципальном

образовании город Норильск

N личного дела ___________           Начальнику Управления социальной

                                     политики Администрации г.Норильска

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированного (ой) по адресу:

                                     г.Норильск, район __________________

                                     ул. _______________, д. ___, кв. ___

                                     проживающего(-ей) по адресу:

                                     г.Норильск, район __________________

                                     ул. _______________, д. ___, кв. ___

                                     тел. _______________________________

                                     дата рождения ______________________

                                     данные паспорта:

                                     серия _________, N _________________

                                     выдан: когда _______________________

                                     кем ________________________________

                                              категория: ветеран ВОв,

                                           бывший н/л узник концлагеря,

                                            вдова умершего (погибшего)

                                            ветерана ВОв, неработающий

                                               пенсионер из числа

                                             реабилитированных лиц,

                                       лиц, пострадавших от политических

                                                  репрессий

                                            (нужное подчеркнуть)

                            Заявление

     Прошу    назначить    (возобновить)    материальную  помощь  в  виде

ежемесячной    фиксированной  выплаты    в  размере  ___________  руб.  с

______________ 201__ г. с доставкой/без доставки (нужное подчеркнуть).

     Сообщаю,  что  по договорам, заключенным по различным основаниям, не

работаю,    индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,  нотариусом  не

являюсь.

     Ознакомлен(а),    что    в    случае    трудоустройства,   снятия  с

регистрационного  или   пенсионного учетов по месту жительства, помещения

на  государственное  обеспечение  обязуюсь  в  10-дневный  срок известить

Управление    социальной   политики  Администрации  города  Норильска,  в

противном  случае при возникновении мне переплаты гарантирую возврат сумм

через    кассу    Управления  социальной  политики  Администрации  города

Норильска.

     Ознакомлен(а),  что  в случае неполучения материальной помощи в виде

ежемесячной  фиксированной  выплаты в течение 3 месяцев подряд, указанная

выплата    приостанавливается.  Возобновление  выплаты  осуществляется  в

заявительном  порядке  (с  первого числа текущего месяца - если заявление

поступило  по  15  число  текущего месяца включительно, и с первого числа

следующего  месяца  -  если  заявление  поступило после 15 числа текущего

месяца).

     Ознакомлен(а),  что  выплата материальной помощи производится только

через почтовое отделение.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

Дата ________________                          Подпись __________________

Заявление принял специалист _________________

                                                   Дата ________ 201__ г.

Регистрационный номер __________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Оригинал	Копия	Кол. лист.
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя
2	Пенсионное удостоверение
3	Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск (в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта гражданина Российской Федерации)
4	Трудовая книжка (для неработающих пенсионеров из числа реабилитированных граждан и граждан, пострадавших от политических репрессий)
5	Удостоверение о праве на льготы гражданам, относящимся к категории ветеранов ВОв, вдов умерших (погибших) участников ВОв, бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, реабилитированных граждан и граждан, пострадавших от политических репрессий из числа неработающих пенсионеров
6	Справка из муниципального учреждения здравоохранения (при необходимости)
7	Решение органа опеки и попечительства об установлении над заявителем опеки (при обращении опекуна или попечителя)

     В  соответствии с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

для    предоставления   мер   социальной     поддержки,     установленных

законодательством Российской  Федерации  и  Красноярского  края,  включая

сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение (в   том   числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных данных.

     Согласие  действует  в  течение  года.  В случае, если за один месяц

до истечения  срока моего согласия на обработку  персональных  данных  от

меня не последует  письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие

считается автоматически  пролонгированным  на каждый  следующий год.

Подпись: ________________                         Дата: _________________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

принял специалист ___________________________     Дата _____________ 20__