Приложение 1

Приложение 1
к Распоряжению администрации г.Красноярска
от 21 мая 2013 г. N 13-СОЦ

"Приложение 61
к Распоряжению администрации г.Красноярска
от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

01/07/004 (реестровый номер услуги) ______________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города Красноярска ____________________________________________ (наименование юридического лица, ____________________________________________ юридический адрес, фактический адрес) _____________________________________________ (номер контактного телефона)

                                  Заявка

     Прошу  предоставить  субсидию в целях возмещения затрат, связанных с

разработкой  и  реализацией  социально значимых проектов, направленных на

поддержку  инвалидов, ветеранов, многодетных и малообеспеченных семей, по

направлениям,  отнесенным  к вопросам местного значения городского округа

по    долгосрочной  городской  целевой  программе  "Социальная  поддержка

населения города Красноярска" на 2012-2014 годы.

Название проекта
Направление
Организация-заявитель
Руководитель организации- заявителя (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
Почтовый адрес
Телефон ( )	Факс ( )		E-mail:
Руководитель проекта (фамилия, имя, отчество полностью)
Телефон ( )	Факс ( )		E-mail:
Краткое описание проекта (не более 2-3 предложений, отражающих суть проекта)
Продолжительность проекта (количество месяцев)		Начало проекта (число, месяц, год)		Окончание проекта (число, месяц, год)
Запрашиваемая сумма, рублей	(цифрами)	(прописью)
Сумма собственного и/или привлеченного вклада, рублей	(цифрами)	(прописью)
Полная стоимость проекта, рублей	(цифрами)	(прописью)
Организации-партнеры (организации и учреждения, принимающие участие в реализации проекта)

Должность руководителя               Личная                   Расшифровка

организации-заявителя                подпись                    подписи

М.П.

Руководитель проекта                 Личная                   Расшифровка

                                     подпись                    подписи

                                 Проект

                      (начиная с отдельного листа)

                        I. Информация о заявителе

     1.   Информация  об  организации-заявителе:  организационно-правовая

форма, год создания, состав учредителей.

     2.    Информация   о  деятельности  организации-заявителя:  основные

направления  деятельности организации с указанием достигнутых результатов

работы  по  направлениям,  имеющим  отношение  к  теме  проекта;  примеры

положительного  опыта  участия  в  грантовых программах (объем раздела не

должен превышать 1/2 страницы).

     3.        Состав       и    квалификация    исполнителей    проекта:

материально-технические  и  кадровые  ресурсы  организации, которые будут

использованы   для  реализации  проекта;  количественный  и  качественный

состав  исполнителей  проекта  (объем  раздела  не  должен  превышать 1/3

страницы).

     4.  Банковские  реквизиты  организации-заявителя,  на  которые будут

перечислены средства бюджета города в случае получения субсидии:

Наименование организации-заявителя (как указывается в платежных поручениях)
Юридический адрес организации-заявителя
Фактический адрес организации-заявителя (заполняется в случае если не совпадает с юридическим адресом)
Телефон/факс организации-заявителя
ИНН/КПП организации-заявителя
Расчетный счет организации-заявителя
Наименование банка
Корреспондентский счет
БИК

                           II. Описание проекта

     5.  Описание  проблемы, на решение которой направлен проект: причина

обращения  к  проблеме;  как  проект  может  помочь  в  ее решении; в чем

состоит  актуальность  проекта  (объем  раздела  не  должен превышать 1/2

страницы).

     6. Цель и задачи проекта:

     а)  цель проекта должна быть достижима в рамках реализации проекта и

измерима по его окончании;

     б)    задачи  проекта  -  действия  в  ходе  проекта  по  достижению

заявленной цели.

     7.  Деятельность  в  рамках  проекта:  на  кого  конкретно направлен

проект;  что  предлагается  сделать  в  ходе выполнения проекта; основные

этапы реализации проекта с подробным описанием отдельных мероприятий.

     8.  Ожидаемые  результаты  проекта:  ожидаемые  результаты по итогам

реализации  проекта для целевой группы, для вашей организации, для вашего

района  и  т.п.;  качественные и количественные показатели (объем раздела

не должен превышать 1/2 страницы).

     9.  Механизм  оценки  результатов: как результаты проекта могут быть

измерены    (оценены),   какие  подтверждающие  данные  будут  для  этого

собираться и анализироваться.

     10.  Дальнейшее развитие проекта: перспективы развития проекта после

использования  средств  субсидии;  возможности привлечения дополнительных

финансовых  ресурсов  для  продолжения/развития проекта (объем раздела не

должен превышать 1/3 страницы).

               III. Календарный график выполнения проекта

                      (начиная с отдельного листа)

N  п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Ожидаемый результат	Ответственный за мероприятие
1	2	3	4	5
1
2
3

                            IV. Бюджет проекта

                       (начиная с отдельного листа)

     11. Сводная смета (возможный состав бюджетных статей)

N п/п	Статья расходов	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1	Заработная плата и гонорары (включая налоги)	00,00	00,00	00,00
2	Приобретение оборудования
3	Расходные материалы
4	Транспортные расходы
5	Издательские (типографские) расходы
6	Аренда помещений и оборудования
7	Расходы на обучение участников
8	Оплата услуг сторонних организаций
9	Расходы на связь
10	Выплаты прочих налоговых отчислений
11	Банковские расходы
12	Итого	00,00	00,00	00,00

     12.  Детализированная смета с пояснениями и комментариями (возможный

состав  бюджетных  статей: в каждом конкретном случае в бюджет включаются

те  статьи  расходов,  которые требуются по проекту, то есть некоторые из

приведенных  ниже  статей  могут  не  войти  в бюджет, а также могут быть

добавлены новые).

     13.  Заработная  плата  и  гонорары  (не  более 30% от запрашиваемой

суммы):

     1) персонал проекта:

N  п/п	Должность в проекте	Сумма в месяц, рублей	Количество месяцев	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3
4	Всего
5	Выплаты во внебюджетные фонды (%)
6	Итого

     2) привлеченные консультанты и другие услуги:

N  п/п	Должность в проекте	Месячная (дневная, почасовая) ставка, рублей	Количество месяцев (дней, часов)	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3
4	Всего
5	Выплаты во внебюджетные фонды (%)
6	Итого
7	Всего по статье расходов "Заработная плата и гонорары" (включая налоги)

     14. Приобретение оборудования (не более 30% от запрашиваемой суммы):

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     15. Расходные материалы:

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3
4	Итого

     16. Транспортные расходы:

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3
4	Итого

     17. Издательские (типографские) расходы:

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     18. Аренда помещений и оборудования:

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     19. Расходы на обучение участников:

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     20. Оплата услуг сторонних организаций:

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     21. Расходы на связь:

N  п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     22. Выплаты прочих налоговых отчислений:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     23. Банковские расходы:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Вклад из других источников, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого

     Полная стоимость проекта (цифрами и прописью): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вклад из других источников (цифрами и прописью): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запрашиваемая сумма (цифрами и прописью): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     24.  Комментарии  к  бюджету:  обоснование  расходов по всем статьям

бюджета,  пути  получения  средств из других  источников, в том числе уже

имеющихся у самой организации.

Должность руководителя                Личная                  Расшифровка

организации-заявителя                 подпись                   подписи

М.П.

Бухгалтер проекта                      Личная                 Расшифровка

                                      подпись                   подписи

Руководитель проекта                   Личная                 Расшифровка

                                      подпись                   подписи

     Приложения к заявке

     1. Копии учредительных документов на ___ л. в 1 экз.

     2.  Копия свидетельства о государственной регистрации организации на

___ л. в 1 экз.*

     3. Копия справки о наличии банковского счета на ___ л. в 1 экз.

     4.  Копия бухгалтерского баланса за последний отчетный период на ___

л. в 1 экз.*

     5.   Копия  лицензии  на  право  осуществления  видов  деятельности,

указанных    в  проекте  участника  конкурса  (в  случаях,  установленных

действующим законодательством), на ___ л. в 1 экз.*

     6.    Копия    документа,    подтверждающего    полномочия  лица  на

осуществление  действий от имени некоммерческой организации, на __ л. в 1

экз.

     Всего приложений на ___ листах.

__________________

     *  Документы  (их копии или сведения, содержащиеся в них), в порядке

межведомственного      информационного    взаимодействия    запрашиваются

организатором   конкурса  в  государственных  органах,  органах  местного

самоуправления    и  подведомственных  им  организациях,  в  распоряжении

которых  они  находятся,  если  участник конкурса не представил указанные

документы по собственной инициативе.

Должность руководителя                  Личная                Расшифровка

организации-заявителя                   подпись                 подписи

М.П.

Регистрационный номер заявки	Дата, время принятия заявки	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявку принял
		Ф.И.О.	подпись"