Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1 

к административному регламенту 

предоставления муниципальной услуги

по признанию семьи малообеспеченной

для получения льготы по оплате родителями 

содержания ребенка в муниципальном

дошкольном образовательном 

учреждении (группе) 

                                 Заявление

                                                        Руководителю УСЗН

                                            администрации г.Сосновоборска

                                              ___________________________

                                                          (ФИО)

     Заявление. Гр. _____________________________________________________

                                               (ФИО)

     Адрес(место жительства/пребывания): г.Сосновоборск, ул. ____________

____________________________, тел. ______________________________________

     Паспорт: серия _________, N______________ выдан ____________________

                                                          кем, когда 

     Прошу  выдать  мне  справку  о  признании семьи малообеспеченной для

получения  льготы по оплате родителями содержания ребенка в муниципальном

дошкольном образовательном учреждении (группе). 

     Члены семьи:

ФИО	Дата рождения	Степень родства	Источник дохода	Сумма дохода за 3 месяца

     Общая сумма совокупного дохода семьи ________________

     Среднедушевой доход семьи __________________________.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.  Я  осознаю, что в случае обнаружения недостоверных сведений

о  доходе  семьи, возникших по моей вине, либо по вине членов моей семьи,

наша  семья  лишается  права  на  получение  льготы  по оплате родителями

содержания  ребенка в муниципальном дошкольном образовательном учреждении

(группе),  а  переполученные  суммы  льготы  будут  взыскиваться с меня в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     В  целях  решения вопросов, связанных с предоставлении мне справки о

признании    семьи   малообеспеченной  для  получения  льготы  по  оплате

родителями  содержания ребенка в муниципальном дошкольном образовательном

учреждении  (группе),  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  (в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества, адреса,

профессии,  другой  информации) включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных. 

     Согласие  действует  до  31  декабря текущего года. В случае если за

один  месяц  до  истечения срока моего согласия на обработку персональных

данных,  от  меня  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее  согласие  считается  автоматически  пролонгированным на каждый

следующий календарный год.

Дата                       подпись