Приложение 3

Приложение 3

к Постановлению Администрации

г.Норильска Красноярского края

от 19 октября 2012 г. N 363

Приложение 3

к Административному регламенту

организации и проведения

проверок при осуществлении

муниципального контроля Управлением

потребительского рынка и услуг

Администрации города Норильска

г.Норильск                                "____" _______________ 20___ г.

                                              (дата составления акта)

                                           ______________________________

                                              (время составления акта)

                              Акт проверки

               Управлением потребительского рынка и услуг

                     Администрации города Норильска

                               N ________

"____" ___________ 20__ г. по адресу ____________________________________

                                         (место проведения проверки)

на основании приказа N __________ от ________________ 20___ г.,

выданного _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность руководителя УПРиУ,

                       издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                             (дней/часов)

Акт  составлен:  Управлением потребительского рынка и услуг Администрации

города Норильска

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: ______________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                       проводившего (их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

            индивидуального предпринимателя, присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  требований,  установленных  муниципальными правовыми

актами  (с указанием  муниципального  правового акта,  указанного в п.1.4

Административного регламента):

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  УПРиУ (с указанием реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя о проводимой проверке УПРиУ _______ внесена:

__________________________   ____________________________________________

  (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного контроля (надзора), муниципального

контроля отсутствует:

__________________________   ____________________________________________

  (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                            представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                            "___" ______________ 20___ г.

                                            _____________________________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)

                                                 ________________________