Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку выдачи специального разрешения

на движение транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов

по автомобильным дорогам Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________   _______________________________________________

  (дата регистрации)               специального разрешения органа)

                                Заявление

                  о получении специального разрешения

                  на движение транспортного средства

                осуществляющего перевозку опасных грузов

                  по автомобильным дорогам Таймырского

                 Долгано-Ненецкого муниципального района

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица

                 или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

                    (оформить специальное разрешение,

                  переоформить специальное  разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов   (согласно   приложению)  по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

          средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

               (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ___________________________ Факс ________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

   Необходимые документы к заявлению прилагаются.  Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.                      М.П.

-------------------------------------------------------------------------

*   При необходимости  сведения о начальных,  конечных и всех необходимых

промежуточных пунктах следования транспортного средства,  осуществляющего

перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам),  могут быть

указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.