Приложение 1

Приложение 1

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 8 июля 2013 г. N 28-Н

Приложение 2

к Административному регламенту

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          ______________________________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                          месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                 (наименование услуги)

____________________________________ ____________________________________

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N:

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N_________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201__ г.                    ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N_____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер  заявления_________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата ________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста _________