Приложение N 2. Заявка на прием к врачу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявок (запись) граждан на прием к врачу"

                    Заявка на прием к врачу

Лечебное учреждение:
Фамилия, имя, отчество:
Серия, N паспорта:
Адрес проживания:
Адрес регистрации:
Цель обращения:
Специальность врача:
Желаемая дата и время приема:
Наименование страховой медицинской организации
Серия, N страхового медицинского полиса
Контактная информация:
N телефона:
Адрес электронной почты:
Дата подачи заявки:

<< Приложение N 1. Информация о местах нахождения и графиках работы муниципальных учреждений здравоохранения Таймырского Долгано-Ненецкого...		Приложение >> N 3. Блок схема последовательности административных действий по предоставлению муниципальной услуги "Прием заявок (запись)...
	Содержание Постановление Администрации Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края от 25 декабря 2010 г. N...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.