Приложение

Приложение

к Постановлению Администрации г.Норильска

Красноярского края

от 8 февраля 2011 г. N 55

Приложение 1

к Порядку оказания материальной

помощи на захоронение

                                                    Начальнику Управления

                                        социальной политики Администрации

                                                         города Норильска

                                      ___________________________________

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                                        адрес проживания:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу            оказать        материальную        помощь        на

________________________________,    в    соответствии    с  долгосрочной

муниципальной    целевой    программой    "Социальная  поддержка  жителей

муниципального образования город Норильск" на 2009-2011 годы.

     Причитающиеся  денежные  средства  прошу  перечислить на мой лицевой

счет N  ____________________________, открытый в отделении N ______/_____

Сберегательного банка России в городе Норильске.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ___________________________

     2. ___________________________

     3. ___________________________

     4. ___________________________

     5. ___________________________

С  порядком  и   условиями  оказания  социальной  помощи  ознакомлен (на)

_________________________

        (подпись)

Достоверность     и     полноту    сведений,  указанных  в   заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю _____________________________.

                                                     (подпись)

На обработку моих персональных данных согласен(на).

_____________________        ______________________

         дата                        подпись

Принял  специалист  Управления социальной  политики  Администрации города

Норильска  _____________               ______________ (Фамилия, инициалы)

               дата                        подпись