Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оказанию единовременной адресной

материальной помощи одиноко проживающим гражданам

пожилого возраста, а также семьям граждан

пожилого возраста, в составе которых отсутствуют

трудоспособные граждане, одиноко проживающим

ветеранам ВОВ и одиноко проживающим супружеским парам,

в которых один из супругов является ветераном ВОВ,

на текущий ремонт жилья

                                          Руководителю __________________

                                          _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                        защиты населения)

                                          _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                          от ___________________________,

                                         проживающего по адресу: ________

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                        паспорт серия ______ N __________

                                        кем и когда выдан: ______________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                         контактный телефон _____________

                                Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  единовременную  адресную материальную

помощь на текущий ремонт жилья (нужное отметить):

      одиноко проживающий граждан пожилого возраста

      семья  гражданина  пожилого возраста, в составе которой отсутствуют

трудоспособные граждане

      одиноко  проживающий ветеран ВОВ

      одиноко  проживающая  супружеская  пара, в которой один из супругов

является ветераном ВОВ

     Материальную помощь прошу выплатить (нужное отметить):

      выплатить   через  кассу  Управления  социальной  защиты  населения

администрации г.Сосновоборска;

      выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________;

      перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1 _____________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________

3 _____________________________________________________________________

4 _____________________________________________________________________

5 _____________________________________________________________________

6 _____________________________________________________________________

7 _____________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Согласен(на)  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги.

"__" ____________ 20__ года                   _______________

                                                 (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Заявление и документы от гражданина _____________________________________

1 _____________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________

3 _____________________________________________________________________

4 _____________________________________________________________________

5 _____________________________________________________________________

6 _____________________________________________________________________

7 _____________________________________________________________________

принял: _______________________________________ подпись _________________

         (должность, фамилия И.О. специалиста)

Дата регистрации ___________ N регистрации _________________