Приложение 1. Заявление о назначении ежегодного единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по назначению

и осуществлению выплаты ежегодного

единовременного пособия, единовременного

пособия в связи со смертью Почетного гражданина

и компенсаций лицам, удостоенным звания

"Почетный гражданин города Сосновоборска"

                          Руководителю УСЗН администрации г.Сосновоборска

                                 от Почетного жителя города Сосновоборска

                             ___________________________________________,

                  проживающей (его) по адресу:__________________________,

                            тел: ________________________________________

                                 Заявление

           о назначении ежегодного единовременного пособия

     Прошу  назначить  мне ежегодное единовременное пособие за присвоение

звания  "Почетный  гражданин  города  Сосновоборска" и перечислить на мой

счет ___________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Согласен    (а)  на  проверку  заявленных  мной  сведений

Управлением  социальной  защиты  населения администрации г.Сосновоборска.

Разрешаю  запрашивать  информацию,  необходимую для назначения ежегодного

единовременного  пособия  за присвоение звания "Почетный гражданин города

Сосновоборска".

     В    целях    реализации    вопросов   о  предоставлении  ежегодного

единовременного  пособия  за присвоение звания "Почетный гражданин города

Сосновоборска"   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных  (в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества, адреса,

профессии, другой  информации), включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

"__"_________ 20__ г.