Приложение. Заявление о компенсации расходов по оплате проезда

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Администрации г.Норильска Красноярского края от 30 октября 2017 г. N 475

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку компенсации расходов по оплате

стоимости проезда по маршруту Снежногорск -

Норильск - Снежногорск отдельным категориям

граждан, зарегистрированных в поселке Снежногорск

по месту жительства или пребывания

(с изменениями от 8 мая 2013 г., от 4 апреля 2014 г.,

25 сентября, 30 октября 2017 г.)

                               Заместителю Главы города Норильска

                               по поселку Снежногорск - Начальнику

                               Снежногорского территориального управления

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                место работы: ___________________________

                                _________________________________________

                                адрес регистрации: ______________________

                                _________________________________________

                                адрес проживания: _______________________

                                _________________________________________

                                    Заявление

                     о компенсации расходов по оплате проезда

     Прошу оплатить стоимость проезда по маршруту  Снежногорск - Норильск

- Снежногорск по категории ______________________________________________

        (категория заявителя в соответствии с п.п. 1.1.1 - 1.1.3 Порядка)

в соответствии с прилагаемыми документами.

Компенсацию расходов по оплате стоимости проезда прошу произвести путем:

___ Выдачи наличных    денежных    средств     в    кассе  Снежногорского

территориального управления ______________

___ Перечисления денежных средств на лицевой счет,  открытый в  кредитной

организации _____________________________

___ Перечисления  денежных  средств  на  пластиковую  карту,  оформленную

в кредитной организации _____________________________

__________  _____________  ___________________________

  (дата)      (подпись)        (фамилия, инициалы)

Заполняется заявителем в случае  непредставления  заявителем  документов,

указанных  в  абзацах  пятых,  седьмых подпунктов  2.1.1,  2.1.2,   2.1.3

настоящего  Порядка  (за  исключением  свидетельств,  выданных   органами

иностранного  государства   с  нотариально  удостоверенным  переводом  на

русский язык):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Дата рождения	Место рождения	Место заключения брака (при истребовании информации о заключении брака)	Дата заключения брака (при истребовании информации о заключении брака)
1.

К заявлению прилагаю:

Документы принял:

________  ____________  _________________________________________

 (дата)    (подпись)         (должность, фамилия, инициалы

                            работника, принявшего документы)

N_____________________

 рег.номер заявления

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Принял специалист:

Ф.И.О. _______________________________________ Подпись __________________

"___" ________ 20___ г.