Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Ачинска Красноярского края от 26 декабря 2016 г. N 480-П настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

(с изменениями от 26 декабря 2016 г.)

                          Начальнику управления социальной защиты

                          населения администрации города Ачинска

                          от ____________________________________________

                          проживающего (ей) по адресу: __________________

                          м-он (ул.) _______________ дом _____ кв. ______

                          паспорт: серия __________ N ___________________

                          кем и когда выдан: ____________________________

                          _______________________________________________

                          дата рождения: __________ N тел. ______________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  дополнительную  меру  социальной  поддержки при

проезде в общественном транспорте.

     В  случае  смены  места  жительства,  исключения из образовательного

учреждения,  увеличения  среднедушевого  дохода  семьи  выше прожиточного

минимума  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  управление  социальной  защиты

населения администрации города Ачинска в течение 10 дней.

     При  закрытии  или  изменении банковского счета обязуюсь сообщить об

этом  в  управление  социальной  защиты  населения  администрации  города

Ачинска в течение 5 дней.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     С  порядком  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки

при проезде в общественном транспорте ознакомлен(а).

     Приложение:

     1.    Копия   документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (при

последующем    обращении,   предоставляются  подлинники  документов  (при

отсутствии изменений).

     2. Проездной билет на вид транспорта ______________________________,

за период __________________________

     3. Номер счета, открытый в российской кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата принятия заявления	Документы заявителя проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста __________