Приложение 1

Приложение 1

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 30 сентября 2013 г. N 38-Н

                                             Министру социальной политики

                                                       Красноярского края

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                 (Ф. И. О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                         (указать почтовый индекс и адрес

                                         регистрации по месту жительства)

                                            _____________________________

                                            Контактный телефон __________

                                            _____________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

     Выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N ____________________-__, открытый в ___________________________________

                                     (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

N __________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на _________  листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной   защиты   населения,   необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке  моих  персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  органа   социальной   защиты   населения   подлинности

представленных мною документов, полнотой и достоверностью  содержащихся в

 них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,   влияющих    на   предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

 защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо   неполными   и  (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,   влекущих   утрату  права на получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" __________________ 201__ г.                    ____________________

                                                      (подпись заявителя)

N ______________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина  __________________________________

     Регистрационный номер заявления  ___________________________________

     Документы в количестве ________ штук принял:

Дата ________ Ф. И. О. специалиста __________ подпись специалиста _______