Приложение 2. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку осуществления муниципального контроля

за обеспечением сохранности автомобильных дорог

общего пользования местного значения г.Сосновоборска

 (место составления акта)

_________________________

"___" ___________ 20__ г.

 (дата составления акта)

_________________________

 (время составления акта)

                              Акт проверки

                   органом муниципального контроля

         юридического лица, индивидуального предпринимателя

                            N ____________

                       "__" ___________ 20__ г.

               по адресу: ___________________________

                          (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

                   фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

                 должность руководителя, заместителя руководителя органа

                     муниципального контроля, издавшего распоряжение

              о проведении проверки) была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

          если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:__________________

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

   (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                      или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

                и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

        (наименование проверяемого лица, фамилия, имя, отчество

   (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного

   лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического

лица, лица уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

          присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проверки:

_________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или  требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным    требованиям    (с   указанием   положений   (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов  муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено.

     Запись  в  журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки): _____________________________________________________

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)                     (подпись уполномоченного

                                       представителя юридического лица,

                                       индивидуального предпринимателя,

                                      его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного   контроля   (надзора),   органами

муниципального  контроля,   отсутствует   (заполняется   при   проведении

выездной проверки): _____________________________________________________

______________________              _____________________________________

(подпись проверяющего)                   (подпись уполномоченного

                                       представителя юридического лица,

                                       индивидуального предпринимателя,

                                      его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

   должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                     его уполномоченного представителя)

"__" ___________ 20__ г.                     ___________

                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)