Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 2 ноября 2015 г. N 60-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 2 ноября 2015 г.)

                     Руководителю _______________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                                 ________________________________________

                    района или городского округа края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                            защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                                  (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                            проживающего по адресу: _____________________

                             ____________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                            _____________________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                                  Заявление

               о назначении ежегодной денежной выплаты

     Прошу  назначить  мне  ежегодную  денежную  выплату, предусмотренную

Законом  Красноярского  края  от  10.11.2011  N 13-6418 "О дополнительных

мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан, подвергшихся

воздействию радиации, и членов их семей".

     Ежегодную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый                                                           в

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ___________.

     3.    В  случае  отказа  в  назначении  ежегодной  денежной  выплате

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь  сообщать  органу социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влекущих утрату права на получение ежемесячной социальной

выплаты,  до  первого  числа  месяца,  следующего  за месяцем наступления

таких обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

     .

     "__"_________________  201__  г.  _____________________

                                        (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата ______________ ФИО специалиста ___________________

подпись специалиста _______________________