Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 30 сентября 2016 г. N 489-П настоящее Приложение дополнено Приложением N 3, вступающим в силу с 1 января 2017 г., но не ранее дня, следующего за днем официального опубликования названного Постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку проведения конкурса "Берег Енисея", порядку, условиям

предоставления и расходования средств субсидий бюджетам

муниципальных образований Красноярского края для реализации

проектов поддержки местных инициатив, порядку контроля

за целевым и эффективным использованием средств субсидий,

а также срокам и порядку предоставления отчетности

                              Заявка

                на участие в конкурсном отборе

     1.  Наименование  проекта,  направленного  на  развитие общественной

инфраструктуры    муниципального   образования,  который  был  выбран  на

собрании  граждан  для реализации в рамках программы по поддержке местных

инициатив в Красноярском крае (далее - проект):

_________________________________________________________________________

     (название  проекта  в  соответствии с протоколом собрания, сметной и

технической документацией)

     2. Место реализации проекта:

     2.1. Муниципальный район:

_________________________________________________________________________

     2.2. Поселение:

_________________________________________________________________________

     2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

     2.4. Численность населения, в том числе достигшего 18 лет:

_________________________________________________________________________

     3.  Тип  объекта  общественной  инфраструктуры, на развитие которого

направлен проект:

_________________________________________________________________________

     (тип  объекта  общественной  инфраструктуры,  на  развитие  которого

направлен    проект:

1)  объекты  жилищно-коммунальной инфраструктуры и благоустройства (в том

числе объекты водоснабжения, тротуары  и придомовые    территории,  места

захоронения);

2) объекты  культуры;

3) объекты, используемые для проведения общественных,  культурно-массовых

и спортивных мероприятий (площади,  парки, спортивные и детские площадки,

места    отдыха);

4)  объекты  для  обеспечения  первичных  мер  пожарной безопасности)

     4.  Информация  о  вопросе  местного  значения,  в  рамках  которого

реализуется проект:

     4.1.  Наименование  вопроса  местного  значения,  в  рамках которого

реализуется проект:

_________________________________________________________________________

     (наименование    вопроса    местного  значения,  в  рамках  которого

реализуется  проект  в  соответствии  с Федеральным законом от 06.10.2003

N 131-ФЗ  "Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления  в

Российской Федерации")

     4.2.    Муниципальное  образование,  орган  местного  самоуправления

которого  осуществляет полномочие по решению вопроса местного значения, в

рамках которого реализуется проект:

       муниципальный район

       поселение

     4.3.    Основание  для  исполнения  полномочия  по  решению  вопроса

местного значения, в рамках которого реализуется проект:

     статья  14  Федерального  закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих

принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"

     закон  Красноярского  края  от 15.10.2015 N 9-3724 "О закреплении

вопросов местного значения за сельскими поселениями Красноярского края"

         соглашение о передаче осуществления части полномочии по решению

вопросов местного значения

     5. Описание проекта:

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

     (суть  проблемы,  ее негативные социально-экономические последствия,

год   постройки  объекта  общественной  инфраструктуры,  предусмотренного

проектом,  его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и

т.д.)

     5.2. Общая стоимость реализации проекта:

     (указываются  мероприятия,  которые  планируется  выполнить в рамках

проекта)

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (рублей)	Комментарии
1	2	3	4
1	Разработка и проверка технической, проектной и сметной документации
2	Строительные и ремонтные работы, включая приобретение оборудования, материалов и строительный контроль*
3	Прочие (отражается строительный контроль в случае, если не включен в пункте 2)
	Итоговая стоимость реализации проекта

     * Заполняется на основании сметной документации

     5.3. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

     (указывается  прогноз  влияния  реализации  проекта  на  ситуацию  в

населенном пункте, ожидаемый экономический эффект для бюджета поселения).

     5.4. Наличие технической, проектной и сметной документации:

         локальные  сметы  (сводный сметный расчет) на работы (услуги) в

рамках проекта

       проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта

       иное (указать) __________________________________________________

     6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

     6.1. Планируемые источники финансирования реализации проекта

                                                                Таблица 1

N п/п	Виды источников	Сумма
1	2	3
1	Местный бюджет (не менее 5% от суммы проекта)
2	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) (не менее 3% от суммы проекта)
3	Юридические лица - безвозмездные поступления от юридических лиц (за исключением поступлений от предприятий и организаций муниципальной формы собственности)*
4	Субсидия бюджету муниципального образования из краевого бюджета на реализацию программ по поддержке местных инициатив (не более 85% от суммы проекта)
	Итого

     *  К  заявке необходимо приложить гарантийные письма, подтверждающие

заявленные суммы поступления средств из указанных источников.

     Расшифровка  вклада  юридических  лиц  (за исключением предприятий и

организаций муниципальной формы собственности)

     (расшифровывается сумма строки 3 таблицы 1 пункта 6.1)

                                                               Таблица 2

N п/п	Наименование юридического лица	Денежный вклад (рублей)
1	2	3
1
2
3
4
	Итого

     6.2.  Участие  населения  в определении проблемы, на решение которой

направлен проект:

     6.2.1.    Количество  лиц,  принявших  участие  в  собрании  граждан

(человек), на основании протокола собрания:

     6.2.2. Наличие  фото-, видеоматериалов проведения собрания граждан:

      наличие фото-, видеоматериалов проведения собрания граждан.

     6.3. Социальная эффективность от реализации проекта:

     6.3.1. Благополучатели проекта:

     Прямые благополучатели:

     Описание прямых благополучателей:

     (указываются  группы населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами  выполненного  проекта  и принимают участие в его реализации

(например,   в  случае  ремонта  улицы  прямыми  благополучателями  будут

являться  жители  этой  и  прилегающих  улиц, которые регулярно ходят или

ездят по отремонтированной улице))

_________________________________________________________________________

     Количество прямых благополучателей (человек): ______________________

     Косвенные благополучатели:

     Описание косвенных благополучателей:

     (указываются  группы  населения, которые эпизодически (несколько раз

в  год)  будут пользоваться результатами проекта, но не принимают участие

в  его  реализации  (например,  в случае ремонта дома культуры косвенными

благополучателями будут являться жители других поселений))

_________________________________________________________________________

     Количество косвенных благополучателей (человек):

_________________________________________________________________________

     Общее количество благополучателей (человек):

_________________________________________________________________________

     6.3.2.    Неоплачиваемый    вклад  населения  и  юридических  лиц  в

реализацию проекта*:

_________________________________________________________________________

     (заполняется    при   наличии  неоплачиваемого  вклада  населения  и

юридических    лиц,   кроме  денежных  средств,  указанных  в  строках  2

"Население"  и  3 "Юридические лица" таблицы 1 пункта 6.1. Неоплачиваемый

вклад   включает  использование  строительных  материалов,  оборудования,

инструмента, уборку мусора, благоустройство и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются объемы и формы предоставления неоплачиваемого вклада,

     а также лица и организации, которые планируют внести такой вклад)

     *  К заявке необходимо приложить гарантийные письма юридических лиц,

подтверждающие заявленный неоплачиваемый вклад.

     6.3.3.    Информация  о  доступности  финансовых  ресурсов,  наличии

механизмов  содержания  и  эффективной  эксплуатации объекта общественной

инфраструктуры после реализации проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.4. Информирование населения о проекте:

     6.4.1.    Проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению проекта*:

      опросные листы, анкеты в количестве _______ штук

       предварительные обсуждения в количестве ______________ собраний

             подомовой   обход  населения  в  количестве  ______________

домохозяйств

       иное (указать) __________________________________________________

     *  К  заявке  необходимо приложить документы (копии и своды опросных

листов,  анкет,  фотографии  и  протоколы  с  предварительных обсуждений,

фотографии  и подписные листы с подомового обхода и т.д.), подтверждающие

фактическое    проведение    мероприятий,   посвященных  предварительному

обсуждению проекта.

     6.4.2.   Использование  печатных  средств  массовой  информации  для

информирования населения о проекте до собрания*:

        информирование  населения  о  проекте  до  собрания  посредством

печатных изданий средств массовой информации (перечислить издания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     *    К    заявке  необходимо  приложить  публикации,  подтверждающие

фактическое  использование средств массовой информации для информирования

населения о проекте.

     6.4.3.  Освещение  итогов  собрания  граждан  в  печатных  средствах

массовой информации*:

       наличие  в печатных изданиях средств массовой информации сведений

о    результатах    собрания  граждан  с  указанием  выбранного  проекта,

количества участников собрания, вклада населения (перечислить издания)

_________________________________________________________________________

       наличие  в печатных изданиях средств массовой информации сведений

о  результатах  собрания  граждан  с  указанием  выбранного  проекта, без

указания    количества  участников  собрания  и  (или)  вклада  населения

(перечислить издания)

_________________________________________________________________________

     *  К  заявке  необходимо приложить публикации о результатах собрания

граждан,    подтверждающие  фактическое  использование  средств  массовой

информации.

     7. Ожидаемый срок реализации проекта: "____" ___________________ г.

     8. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: (______) _________________

e-mail: ________________________

Состав инициативной группы (Ф.И.О.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

     Заявка поддержана населением поселения на собрании граждан

     Дата проведения собрания: "____" ___________________г.

Глава муниципального района

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  полностью)                         (подпись)

Почтовый адрес администрации муниципального района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава поселения

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью)                                  (подпись)

контактный телефон: (______) __________________

e-mail: ________________________

Почтовый адрес администрации поселения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: "____" _________________ г.

Проверено:

     Красноярское    краевое    государственное    бюджетное   учреждение

дополнительного  профессионального  образования  "Институт муниципального

развития"

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  полностью)                  (подпись)

Дата: "____" _________________ г.