Приложение N 8. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Административному регламенту министерства образования

и науки Красноярского края по исполнению государственных

функций регионального оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей

                                                                    Форма

_____________________________

 (наименование учреждения)

                                    Акт

            об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

                или ином лечебно-профилактическом учреждении

"____" ___________ 200___ г. гражданка (гражданин) ______________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

"____" _______________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов / на основании

           предъявленного документа, удостоверяющего личность(1)

 ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________

     родила    (поместил(а)    на    лечение)  мальчика/девочку  и  "___"

___________  200_  г.  покинул(а)  учреждение,  не  оформив  согласие  на

усыновление  (удочерение)  или  заявление о временном помещении  ребенка

на полное государственное обеспечение.

     Сведения  о  другом    родителе    ребенка (записаны по предъявлении

документа,   удостоверяющего  личность(1);  со  слов  матери  (отца);  не

имеются):

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: ________________________________________________________