Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту министерства

образования и науки Красноярского края по исполнению

государственных функций регионального оператора

государственного банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

                                                                    Форма

                                Анкета 

     гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Пол _____________ Дата рождения _________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                     (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (вид документа)

Серия __________________________ Номер __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Заключение  о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ___________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

_________________________________________________________________________

Дата _______________________________ Номер ______________________________

     Информация    о    ребенке  (детях),  которого  гражданин  желал  бы

усыновить,  принять  под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное

подчеркнуть)*

Пол ______________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз ______________________________ цвет волос __________

Иные пожелания __________________________________________________________

   Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в

свою семью ______________________________________________________________

                                                  "____" ________ 20__ г.

                                                       подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,

                   оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, выполняющего функции оператора

                  государственного банка данных о детях)

           __________________________________________________

                              (номер анкеты)**

Фамилия, имя, отчество гражданина _______________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

Дата постановки на учет _________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального (федерального)  банка  данных  о  детях,

документировавшего информацию о гражданине ______________________________

Информация  о  направлениях  в   учреждения,  выдаваемых  гражданину  для

посещения выбранного им ребенка,  и  принятом  им  решении

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата выдачи направления _________