Приложение N 6. Анкета ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту министерства образования

и науки Красноярского края по исполнению государственных

функций регионального оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей

                                                                    Форма

                               Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

_________________________________________________________________________

                               (номер анкеты)

Дата заполнения _________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ______________________________________________

Сведения о ребенке*(1) __________________________________________________

(на дату заполнения)               (фамилия, имя, отчество)

Пол ______________________________ Дата рождения ________________________

                                                    (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

                    (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы _________________________________________________________________

                          (цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера ___________________________________________________

                                         (подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации) _______________________

Место нахождения (жительства)*(2) _______________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________________

Дата проведения обследования** __________________________________________

Нервно-психическое развитие _____________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

                                     (рост, вес и др.)

Умственное развитие _____________________________________________________

Инвалидность ____________________________________________________________

            (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группа здоровья:_________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________ гражданство ___________________

                  (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

                                                 (при наличии информации)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                          (при наличии документального подтверждения)

Отец ____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________________________ гражданство __________________

                   (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________

                                                 (при наличии информации)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                       (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

        место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

_________________________________________________________________________

              (при наличии документального подтверждения)

Другие совершеннолетние родственники ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

           степень родства, место жительства и (или) пребывания,

                         реквизиты документов,

_________________________________________________________________________

   подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на

_________________________________________________________________________

                          воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения ______________________________

                                             (акт о подкидывании ребенка,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

_________________________________________________________________________

  родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

_________________________________________________________________________

(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для

_________________________________________________________________________

                             передачи ребенка

_________________________________________________________________________

                   на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ______________________________________

Информация  о  мерах,  предпринятых  органами  опеки  и попечительства по

устройству  и оказанию  содействия в  устройстве  ребенка на воспитание в

семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих  на  территории

Российской Федерации ____________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

Работник органа опеки и попечительства    ______________    _____________

                                            (подпись)          (Ф.И.О.)

                                                        М.П.

Примечание:

К анкете ребенка прилагается фотография.

     Раздел   2  (заполняется  региональным  оператором  государственного

банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер  анкеты  в  государственном  банке  данных  о детях, оставшихся без

попечения родителей ________________________

Дата постановки на региональный учет ____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

     Информация    о   мерах,  предпринятых  региональным  оператором  по

устройству  и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в

семью  граждан  Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Раздел  3 (заполняется федеральным оператором государственного банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _____________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________

     Информация    о   мерах,  предпринятых  федеральным  оператором  по

устройству   и оказанию содействия в устро